解读他汀类药物防治IS-TIA专家共识.docVIP

解读他汀类药物防治IS/TIA专家共识卒中是中国第一位致残和第二位致死原因。血脂异常是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一。2007年1月,国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上,结合中国实际国情和现状,正式出台《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》,对规范临床治疗起到了很好的效果,目前他汀类药物治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病又有了新的循证医学证据,为此国内有关专家又进行讨论,达成了他汀类药物防治脑血管病专家新的共识,以期给临床医生更明确的临床指导。 1 胆固醇与卒中的流行病学 尽管流行病学资料并非一致地提示总胆固醇水平与卒中存在相关性,而针对卒中不同类型进行分析发现胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。在冠心患者群中,随着胆固醇水平的增高,缺血性卒中的危险相应增加。胆固醇每增加1 mmol/L),缺血性卒中的危险增加25%[1]。流行病学研究和随机临床对照研究表明随着LDL-C水平的降低,心脑血管事件的风险减少。 共识1 胆固醇水平增加是缺血性卒中/短暂脑缺血发作(TIA)的重要危险因素之一,其中LDL-C的升高与缺血性卒中发生密切相关。降低LD-C是减少缺血性卒中风险的有效手段之一(I,A)。 2 他汀类药物与卒中的一级预防 降低胆固醇水平主要通过治疗性生活方式改变和使用他汀类药物[2]。使用他汀类药物并非单纯预防卒中,而是预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,包括心脑血管及其他与动脉粥样硬化性病变相关事件的全面减少[3]。降低胆固醇并不能完全解释使用他汀类药物所获得的相对危险下降,这说明他汀类药物调脂以外的作用至关重要[4]。 对97 981例患者的26项临床试验的荟萃分析表明,他汀类药物可降低21%的卒中危险(P3.9 mmol/L应该进行生活方式改善(III,C)并启动他汀类药物治疗(I,A);LDL-C2.08 mmol/L,应将LDL-C降至40%(I,A)基于SPARCL研究的证据,对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者,他汀类药物治疗不必考虑缺血性卒中亚型的不同(I,A)。 共识4 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者,视为极高危I类人群,无论是否伴有胆固醇水平的升高,推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,建议目标LDL-C40%(IIa,C)。 4 他汀类药物的安全性 他汀类药物已广泛应用10余年,大量的证据表明长期使用他汀类药物总体上是安全的。现市售的他汀类药物在肌肉和肝脏安全性方面差异元统计学意义[16]。 在缺血性卒中一级预防中,使用他汀类药物降低LDL-C并不显著增加出血性卒中的风险。2004年超过9万人、2007年超过10万人以及2008年超过12万人的荟萃分析表明,长期他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险[5,17,18]。在SPARCL研究中,他汀类药物治疗组患者出血性卒中有所增加,但致死性出血性卒中则差异无统计学意义[11]。对之事后分析表明脑出血病史、2级以上的高血压[BP160/100 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa]、男性及年龄增长是增加出血风险的最重要的相关因素,而基线的LDL-C水平及LDL-C降低的幅度与出血风险并不相关。对其中LDL-C降低幅度超过50%患者的亚组分析表明:降低33%的缺血性卒中风险、减少37%的冠脉事件,而不增加颅内出血及肌溶解的风险[19,20]。尽管SPARCL研究中小血管病变者出血风险相对高于对照组,但事后分析提示这些患者的卒中事件和冠脉事件的预防获益与大血管病变相当,利远大于弊[11,13]。 有关老年人群的大规模数据资料目前仍缺乏。《中国成人血脂异常防治指南》强调临床试验证实调脂治疗防治冠心病临床益处不受年龄的影响,特别是老年人罹患心脑血管病的绝对危险度高于一般成年人群,其调脂治疗理论上收益会更好。对于肝肾功能正常的老年人调脂药物的剂量一般不需要特别调整。但由于老年人常患有多种慢性疾病需要长期服用多种药物,加之有不同程度的肝肾功能减退及药代动力学的改变,易于发生药物不良反应,因而对老年人的调脂治疗要个体化,起始剂量不宜过大,应予以严密监视[15]。 共识5 现有资料表明,长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中,应定期监测临床症状及ALT、肌酸激酶(CK)变化,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(供参考:ALT3倍正常上限,CK5倍正常上限,停药观察)(I,A);老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时,应注意合理配伍并监测不良反应(II b,C)。