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工伤认定申请表 - 苏州人力资源和社会保障网
苏工伤申字[ ]第 号
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
人力资源和社会保障部 制
填 表 说 明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述,应写明事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
(1)职工死亡的,提交死亡证明;
(2)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安部门的证明或人民法院的判决书;
(3)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明;
(4)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论;
(5)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明和死亡证明;
(6)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(7)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明;
(8)申请人委托律师事务所办理工伤认定的,代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。
8、受伤害职工或其近亲属(工会组织)意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请,所填情况是否真实,并签字(盖章)确认。
9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。
职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭地址 工作单位
(全称) 单位详细
地 址 单位联系人
(经办人) 办公电话 移动电话 职业、工种
或工作岗位
入 职
时 间
申请工伤 申请视同
工 伤 发生事故 时 间 年 月 日 首次诊断 时 间 年 月 日 受伤害部位
诊断医院
(全称) 诊断结果 接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
受伤害经过简述(可附页):
受伤害职工或其近亲属(工会组织)意见:(参看《填表说明》第8项)
签字(盖章):
年 月 日 用人单位意见:(应参看《填表说明》第9项)
法定代表人签字:
单 位 公 章
年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见:
经办人:
工伤认定专用印章
年 月 日 备注:
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