冠状动脉微血管病变.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * 微血管性心绞痛是临床上常见的一种类型，PCI或常用药物治疗疗效不佳。 尼可地尔作为ATP敏感的钾离子通道开放剂，可以有效舒张微小血管，可以改善微血管性心绞痛。为了评价尼可地尔在微血管性心绞痛中的疗效，此试验共入组了13例微血管性心绞痛患者，采用双盲、安慰剂对照交叉试验。 先用安慰剂洗脱2周，然后随机分组，分别口服尼可地尔（5mg, tid）或安慰剂2周，再用安慰剂洗脱2周，交叉用药2周。 每个阶段结束时均进行平板运动试验和24小时心电图，以评价尼可地尔对心肌缺血的影响。 * 研究结果表明，尼可地尔可以有效缓解微血管性心绞痛的发作。 与安慰剂相比，尼可地尔可以显著延长运动时间，延迟ST段开始压低的时间。应用尼可地尔后总运动时间显著延长25%，由405±64秒延长到443±78秒。 ST段压低1mm的开始时间显著延长，由273±72秒延长到342±104秒。 从运动时间延长和ST段压低开始时间延迟说明尼可地尔对微血管性心绞痛有效。 * * 女性冠心病冠状循环特点 冠状动脉的血管反应异常 微血管功能异常 侵蚀性斑块多见 末梢微血管栓塞 有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性 对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语 Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation， WISE Miranda CA,et al. J Am Coll Cardiol, 2009, online 侵蚀性斑块 斑块破裂 侵蚀型血栓更多见于女性心源性猝死患者，尤其是年轻女性，50岁以下的妇女中，80%的冠状动脉斑块为侵蚀型，侵蚀型斑块易发生微血管栓塞，多发生在200微米以下的血管 侵蚀性斑块及 不同形态的血栓形成 女性微血管性心绞痛机制 内 容 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变 微血管心绞痛 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象 改善微血管功能的药物 冠脉介入治疗中的无复流现象 全球每年PCI量约为200万例 无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流 发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30% 具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关 远端血栓栓塞 再灌注损伤 微循环损伤 血小板聚集 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging） 微小血管层面 临床影响 短期 PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压 急性心梗发生率32%，死亡率15% 长期 影响左室重构及心脏功能恢复 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加 无复流发生机制 微血管阻塞和痉挛的缓解可改善无复流 Circulation. 2008;117:3152-3156 内 容 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变 微血管心绞痛 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象 改善微血管功能的药物 抗心绞痛治疗 —β受体阻滞剂 总体有效率19～60% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低 对于以下病人为首选治疗 劳力诱发症状者 交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高 抗心绞痛治疗 —硝酸酯 Pasceri报道舌下硝酸甘油仅可缓解42%的微血管心绞痛 Radice等发现硝酸酯能够提高运动耐量及ST段压低1mm的时间，但其改善效果不如在冠脉狭窄患者中显著 有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油恶化症状 抗心绞痛治疗 —钙拮抗剂 一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示无效 冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备 CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实 改善微血管功能 RAS抑制剂 ↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮NO↑ 他汀 独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应 激等 二甲双胍 血管保护作用，改善内皮功能 别嘌呤醇 其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少 心肌耗氧 微血管性心绞痛治疗指南 2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛指南 Class I 硝酸酯、Beta受体阻滞剂、CCB单独或联用（ Level B） 合并高脂血症者使用他汀（Level B） 合并高血压者使用ACEI（Level C） Class IIa 使