基层医院老年重症胆管炎治疗体会.docVIP

基层医院老年重症胆管炎治疗体会急性重症胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，是一种发病凶猛.变化极快.并发症多，处理棘手的常见外科危重症，往往临床症状不典型，加之老年患者全身重要脏器功能衰退.代偿功能差，容易延误诊断和治疗，病死率高。因此采取及时有效的救治措施，降低死亡率，成为胆道外科急需解决的问题。2005年1月～2010年5月，收治60岁以上的ACST患者89例，对其临床资料分析如下。 资料与方法 一般资料：本组患者89例，男43例，女46例，年龄63～76岁，平均69岁。70岁以上患者46例(51%)，既往有胆系病史者55例(61.2%)，有胆道手术史20例(22.5%)，初次发病24例(27%)。全部病例存在不同程度的肝功能损害，所有患者行肝胆B超.CT检查，均示胆总管扩张，急性结石性胆囊炎并胆总管结石55例，单纯胆总管结石44例，并存内科疾病高血压30例，冠心病19例，心衰8例，慢性阻塞性肺气肿27例，糖尿病5例。 治疗方法：本组开放手术74例行胆总管切开取石，T型管引流术72例，胆肠吻合2例，保守治疗15例。 结 果 本组89例中，行手术治疗74例，治愈64例.好转10例.死亡10例(13.5%)。保守治疗15例，好转8例，无效2例，死亡4例(20%)。 讨 论 青海地区海拔高，老年人合并呼吸系统.心血管系统疾病较多，发生重症胆管炎后，原有基础疾病加重，伴随疾病病情发作或加重，易造成休克，多脏器功能衰竭，所以死亡率高。 老年急性重症胆管炎特点：①老年人的机体处于衰退状态，对感染的应激性和抵抗力降低，腹痛.发热.腹膜刺激征表现不如青壮年，故多数老年急性胆道感染易发展成ACST，本组50例患者临床表现与病理严重程度不吻合，术中发现胆囊化脓.坏疽，但患者临床无发热.明显腹痛，出现临床表现与病情分离，故不能将腹痛.发热.腹膜刺激征作为ACST的主要依据。老年患者即使不完全具备Charcot三联征至Reyenola五联征，也不能排除本病的可能，对老年患者出现腹痛.感染.白细胞增高及严重黄染者，即使未出现休克或精神症状也应考虑ACST。②病情发展迅速易导致中毒性休克，重要脏器功能衰竭，本组中毒性休克达41%，胆道高压.休克.各重要脏器功能损害互为因果，形成恶性循环。③并发症多，增加了本病诊治难度。本组合并其他疾病54例，以心血管和呼吸系统疾病为多。降低了患者耐受手术的能力，同时易混淆病情，使病情复杂，易误诊.漏诊，故需重视并发症的诊治，多学科参与做好相应的防治措施。 手术时机：由于ACST病情凶险.死亡率高，而胆道梗阻是其根本原因，因此及时手术胆道减压.引流是必要而且有效地，非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的，而对ACST患者往往难以奏效，不能消除因胆道梗阻引起一系列病理生理变化。故ACST一经确认，立即准备手术治疗。老年患者手术虽有一定风险，但不能因合并症而延误手术时机，应给患者及其家属耐心交代手术的必要性，紧迫性，不能因年老体弱术后死亡引发医疗纠纷而放弃积极治疗并丧失抢救生命的机会，本组6例术前休克未纠正，经胆管切开减压后，在手术台上血压迅速回升，休克症状迅速缓解。因此笔者认为ACST一经确认，经6～12小时术前准备无好转，尽可能在12小时内进行手术，对休克无法纠正者应边抗休克边尽早手术治疗，在根据医院条件选择开放手术.腔镜手术或内镜介入手术，尤其内镜介入手术，使ACST的病死率明显下降，使患者平稳渡过感染休克期，甚至可取代紧急手术引流，但对于肝内外胆管结石.胆道狭窄者，内镜引流效果不良，因选用手术治疗［4,5］。尤其是基层医院，在没有内镜介入手术，开放手术是患者获得更多生存希望的唯一途径，国内多数学者认为本病一经确诊，即有手术指征。早期手术有效的解除胆道高压，手术力求简单，安全有效，在条件允许的情况下尽可能取出结石，以抢救患者为目的，不能追求手术完善彻底，而扩大手术范围，以胆总管探查“T”管引流为首选术式，对危重患者合并内科疾病难以耐受麻醉手术者，转上级医院。 高原地区老年性的急性重症胆管炎往往合并有严重的心脏病或慢性阻塞性肺病，诊断明确后对合并症及并发症的治疗困难，手术时机难以掌握，加之基层患者家属对本病的不了解及经济困难往往放弃手术治疗，增加了死亡率。老年ACST术后并发症多，做好围手术期处理，改善低蛋白营养，监测各重要脏器及对症处理是成功手术的重要保证。 参考文献 1 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要 ［J］.中华外科杂志,1983,21(6):312. 2 李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查 ［J］.中国实用外科杂志,2003,23(7):401. 3 李世拥.高危病人急腹症的治疗对策 ［J］.中国实用外科杂志,2003,23(7):403.