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病患晨间问卷
中 興院—病患晨間問卷
姓名：________ 病歷號碼：________ 性別：_____ 填寫日期：___/___/___
昨晚熄燈後，感覺上您隔了多久才睡著？ ______時______分
你覺得昨晚睡了多久？ _______時_______分
3. 昨晚入睡後，半夜醒來幾次？ ________次
4. 在家時，熄燈後入睡所需睡著的時間，與昨晚比較，是否相同？
□a.比平時在家裡久 □b.差不多 □c.比家裡快
5. 家中的睡眠時間長短，與昨晚比較，是否相同？
□a.比平時在家裡長 □b.差不多 □c.比家裡短
6. 您覺現在精神狀況如何，是否睡飽？
□a.非常疲倦想睡覺 □b.還可以 □c.精神飽滿且清醒
7. 今早醒來，您有任何身體上的不舒服嗎？ □a.沒有 □b.有
如果有，請描述_________________________
8. 請在下面五個評估項目中，圈選號碼以評估昨晚的睡眠品質。
a.淺睡 1 2 3 4 5 6 7 深睡 b.時間短 1 2 3 4 5 6 7 時間長 c.未間斷 1 2 3 4 5 6 7 時常間斷 d.未作夢 1 2 3 4 5 6 7 多夢 e.不安穩 1 2 3 4 5 6 7 安穩
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