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中华人民共和国 进境动物隔离检疫场使用申请表 一、申请单位 名称： 本表所填内容真实。保证严格遵守进境动物隔离检疫的有关规定，特此声明。法人签字盖章： 申请日期： 年 月 日 地址： 邮编： 法人代码： 联系人： 电话： 传真： 二、隔离检疫场名称： 法人： 地址： 容量： 联系人： 电话： 传真： 本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况 动物名称： 输国家或地区： 数量： 隔离起止时间： 使用单位： 三、隔离动物名称： 品种： 数量： 产地： 进境时间： 进境口岸： 目的地： 用途： 运输路线及方式： 四、审批意见（以下由审批机关填写） 初审意见： 　　　　　　　　　　　　 签字盖章： 日期： 年　 月　 日 审批意见： 经办：　 审核：　 　签发： 经办日期： 　　年　　月　　日 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 印制进境水生动物指定隔离场简况 1.隔离场位置： 2.隔离场使用关系（请描述申请人、隔离场经营者以及隔离场所有人之间的关系）： 3.隔离场硬件条件： 3.1.面积与养殖能力： 建筑面积： 平方米（ 亩）；养殖面积： 平方米（ 亩） 一次养殖能力： 3.2.养殖水源： [ ]自来水 [ ]地下水 [ ]净化海水 [ ]二次储水 [ ]其他水源（请说明）： 3.3.隔离养殖设施种类： [ ]池 [ ]水族箱 [ ]孵化箱 [ ]其他种类（请说明）： 3.4.其他配套设施： [ ]供水 [ ]供电 [ ]制氧 [ ]制冷 [ ]废物集中存放区或容器 [ ]废水集中处理设施 [ ]独立分设的进、排水设施 [ ]消毒药品存放区或容器 其他设施补充说明： 3.5.防逃逸设施： 目前设施是否能起到防逃逸作用：[ ]是 [ ]否 其他防逃逸设施： 4.隔离场管理制度： [ ]卫生管理制度 其他管理制度说明： 声明：本企业就上述场所向出入境检验检疫机构申请备案，作为进境食用水生动临时隔离场所之用，保证申报资料属实，并确保所使用的养殖用水符合GB 11607《渔业水质标准》的要求，如隔离期间发生因养殖用水导致的货物质量问题，由本企业承担相应的法律责任。 申请人（盖章）： 注：本简介由申请人或隔离场经营者填写并确认，作为申请资料随附。