慢性乙型肝炎临床证治体会及思索.docVIP

慢性乙型肝炎临床证治体会及思索我国属乙型肝炎高发区,慢性乙型肝炎现症患者约3000万,其中25%~50%将可能演变、进展为肝硬化、肝癌,给广大患者及其家庭带来了沉重的经济负担和身心痛苦。现代医学对该病的治疗主要是使用抗病毒的药物,虽然取得了一定的疗效,但由于耐药性的增加以及病毒的变异,目前的疗效尚不满意。近20年来中医药工作者也对该病进行了大量和深入的临床和实验研究,取得了较为可喜得进步和突破性进展,然而在研究方法上还不甚规范、系统,循证医学证据不够,距离攻克乙肝还为期尚远。笔者在多年来的肝病临床实践中既有经验也有教训,现将自己对该病的一些中医辨证认识和体会总结并分析如下:? 1 慢性乙型肝炎的症状 很多慢性乙型肝炎患者并不是先有症状而就诊的,而是通过体检发现疾病才治疗的,其中相当一部份青年人肝功能损害已经很严重仍然没有明显症状或体征。由于肝脏是一个表现“沉默”的器官,绝大多数HBV携带者在“无症状”中完成了慢性HBV感染过程,有些甚至已经发展成为肝硬变或肝癌,在其病情进展中也常常“无症状”。因此相当多的患者常常被漏诊以至于延误治疗,从预防医学的角度出发,无论是就患者的病情还是从患者的经济考虑,都应该首先选择防病,因此应该建议患者经常体检以便监测病情发展动态,给予患者必要的养生知识、生活宜忌、体育锻炼以调养身体,增强抵抗力,减少或避免发病的诱因,同时在中医临床工作中应对其症状体征进行全面系统规范的记录,阐明其症状体征的规律性,从而为中医治疗打下基础。这是慢性乙肝防治中一个不容忽视并亟需解决的问题。而此时中医往往无“证”可辨,只有借鉴现代医学检查结合中医对“乙肝”病因病机病情的认识来予以处方遣药施之治疗。中医历来认为防重于治,但实际上基本忽视了预防,目前的重点主要集中在治疗上,临床医生、医疗机构、医药厂家都在研制新方新药,与其说有“亡羊补牢”之功,不如说这是现今医疗卫生制度条件下“急功近利”无奈之举。 据统计,慢性乙型肝炎的常见症状为乏力、胁痛、纳差、腹胀、便溏、 尿黄等,一些研究认为临床症状的轻重与病情的分级显著相关,而另一些研究则表现与病理变化严重程度不一定成平行关系,这是我们需要深入研究的课题。? 2 慢性乙型肝炎的“证” 慢性乙型肝炎的证非常复杂,为了统一标准抓住重点,便于交流,中国中医药学会内科肝病专业委员会讨论认为其主要有湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5个证型,且对每一证型也都提出了该证的主证、次证以及该证的辩证要求,这样便于临床医生使用,也使研究结果因基于统一标准而便于相互借鉴,交流,乃至重复推广。然而由于慢性乙型肝炎证型复杂,“证”、“症”、“病”间的关系尚未明确,中医症的诊断模糊性太大,主观性较强、描述比较抽象而欠准确,且不说那些无证可辨的患者,仅就临床所见,远非这五个证,何况此证与彼证之间的相互关系如何,证与证之间症状的相互重叠,各证之间的相兼证如何区别等都是值得商榷的,因此缺乏强有力的临床指导价值,这是一个艰苦又漫长的探索过程。? 3 慢性乙型肝炎的中医病名 关于乙型肝炎祖国医学古籍中并无记载,只是散见于“黄疸”“胁痛”“臌胀”“积聚”等篇名之中,对于无黄疸、无胁痛、无肿瘤、无腹水而且又无其他症状的患者来说,如何确定病名是中医临床较为困惑的事,实际上慢性乙型肝炎的患者很少有胁痛症状的,有的医院名曰“肝着”,也有称之为“肝瘟”,至今没有中医权威人士定论,笔者认为“肝着”比“肝瘟”更合适。“瘟”有瘟疫、疫疠之义,虽然表示了它的传染性,但从文字上理解,有乙肝歧视之嫌,而肝着之“着”则表明了乙肝病变留着、附着损害肝脏之病理特性,也概括了乙肝病变的“湿邪留着”病机,同时也容易被患者接受,体现了以人为本,保护患者隐私、维护患者权益、彰显社会文明的人文精神。? 4 慢性乙型肝炎的病机 中医学以辨证论治为特色,然而在诊治疾病过程中,对病的研究显得非常不足,很多问题不能用现代循证医学观点来解释,病是指有特定的病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的过程。而证仅仅是疾病发展过程中某一阶段的病理概括。许多临床研究证实,慢性乙型肝炎存在自身特有的中医学病因病机和病情演变规律,比如有人认为湿热之邪是导致本病的基本病因,并存在于各型之中;又有研究表明淤血在慢性乙肝中占78.79%,应是慢性乙肝的基本病理变化。还有人研究比较健脾和胃冲剂与三个分型组对临床症状改善的效果,发现差异不显著,显示脾胃虚弱是慢性乙肝的基本变化。尽管上述研究结果有差异,但湿热(包括湿毒),淤血和体虚(包括脾胃虚弱、肝肾不足)三者共同作用是慢性乙肝致病的最主要的因素已得到大多数学者的认同,只是在程度上有所侧重而已。 由于目前缺乏系统、动态、大样本、多中心的规范研究,该病的病因病机,