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附表批准文号字第号医疗机构校验申请书申请单位章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制附表填表说明此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用医疗机构代码按照卫统发第号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表服务对象填写要求同附表法定代表人医疗机构为法人单位的填写其法定代表人的姓名医疗机构不属于法人单位的填写
附表14 批准文号: 字( )第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
登 记 号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用
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