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微生物与健康2012.11.09

在结核病普遍流行的国家和地区,人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。 当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时,人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖,播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭,这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭,长期处于休眠期,成为潜在病灶,这些潜在病灶中的结核分枝杆菌在机体免疫功能下降时,可重新生长繁殖发生结核病。 临床表现 一、原发感染 继发性结核病是指原发结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。 据统计约10%的结核分枝杆菌感染者,在一生的某个时期发生继发性结核病,此为内源性复发。 另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病,称为外源性重染。 继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状,容易出现空洞和排菌,有传染性,必须给予积极治疗。 二、继发性结核 咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻,干咳或少量粘液痰。有空洞形成时,痰量增多,若合并细菌感染,痰可呈脓性。若合并支气管结核,表现为刺激性咳嗽。 咯血 约1/3-1/2的患者有咯血。咯血量多少不定,多数患者为少量咯血,少数为大咯血。 胸痛 结核累及胸膜时可表现胸痛,为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。 呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 三、呼吸系统症状 发热为最常见症状,多为长期午后潮热,即下午或傍晚开始升高,翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 四 、全身症状 结核菌素试验 科赫(Koch)继发现结核菌之后,又在结核菌培养液中制出结核菌素,本来是想用于人类结核病的治疗。但是实践证明,对结核病治疗是无用的,将结素接种于皮肤,24小时后局部皮肤变红,并对这一结果进行详细研究,发现有结核病变的儿童出现这一反应,没有结核病变的儿童反应阴性。从此明确了结核菌素反应对结核菌感染的诊断价值。 进一步研究发现受到结核菌感染的人,不管现在是否发病,结素反应都会阳性。从流行病学研究证明结素试验阳性反应是结核菌感染的诊断的最佳、最敏感的指标。 抗结核药物: 异烟肼(isoniazid,INH,H) 利福平(rifampin,RFP,R) 长效利福霉素类衍生物 (利福喷丁、利福布丁) 链霉素(streptomycin,SM,S) 吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z) 乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E) 对氨基水杨酸钠(sodium para-aminosalicylate,PAS,P) 结核病的化学治疗 抗结核药物与结核菌 结核病灶中生长速度不同的结核菌: A群:繁殖旺盛菌、INH SM RFP B群:繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP C群:偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP D群:休眠菌 全杀菌剂→INH RFP 半杀菌剂→SM PZA 抑菌剂 →EMB PAS 化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 早期 对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性。 规律 严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生。 结核病的化学治疗 全程 保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。 适量 严格遵照适当的药物剂量用药,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应。 联合 联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。 结核病的化学治疗 化疗方法: 标准化疗:INH+SM+PAS, 1-2年or1-1.5年 短程化疗:6-9个月 强化阶段、巩固阶段、间歇用药 督导用药、顿服化疗 吃抗结核药注意 1:定期查肝功,血常规 2:注意眼睛,末梢神经炎。 接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少、化学治疗2周后即减少至原有菌量的5%,4周减少至原有菌量的0.25%。接受化学治疗后,痰内结核分枝杆菌不但数量减少,活力也减弱或丧失。结核病菌传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗,管理或治疗不合理的涂片阳性患者。 化学治疗对结核病传染性的影响 卡介苗接种 迄今,卡介苗(无毒卡介菌(结核菌))问世已80余年,在182个国家和地区,约40多亿儿童接种了卡介苗。卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹症和天花那么理想。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差,但对预防

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