人工假体在膝关节周围恶性骨肿瘤保肢术中应用.docVIP

人工假体在膝关节周围恶性骨肿瘤保肢术中应用【摘要】目的：探讨人工假体在膝关节周围恶性骨肿瘤保肢术中的应用价值。方法：对23例膝关节周围恶性骨肿瘤患者行骨肿瘤的广泛切除和人工假体置换术。结果：15例患者术后随访13~72个月（平均为30个月），按Enneking法评定功能，≥23分8例，15~22分5例，＜15分2例，优良率达到86%。膝关节平均活动度为伸0度、屈90度~150度。1例于术中发生主要血管损伤，1例发生肌瓣坏死及骨筋膜室综合征。结论：人工假体是一种治疗膝关节周围恶性骨肿瘤较好的保肢方法，能降低局部并发症及提高临床疗效。 【关键词】骨肿瘤；保肢术；人工假体；膝关节 文章编号：1009-5519（2007）24-3660-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 我院自1999年1月~2005年10月对23例膝关节周围恶性骨肿瘤患者实施人工假体置换保肢术，临床效果较好，现报 道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组23例中，男10例，女13例，年龄25~63岁，平均为31岁。肿瘤部位：胫骨近端9例，股骨远端14例。肿瘤诊断：骨肉瘤12例，巨细胞瘤5例，软骨肉瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，转移瘤2例。Enneking分期：ⅠB期3例，ⅡA期8例，ⅡB期10例，ⅢB期2例。截除瘤骨长度为10~20 cm，平均为15 cm。9例胫骨近端肿瘤均行腓长肌内侧头肌瓣、比目鱼肌肌瓣移植。 1.2 术前准备：术前行局部X线、CT、MRI检查和胸部X线摄片、CT检查以及全身骨扫描，判断骨肿瘤的病员范围及可能发生的转移灶。 1.3 术前、术后化疗：主要采用大剂量甲氨喋呤（MTX）为主的联合化疗，化疗药物的常用剂量为MTX 8~12 g/m2、阿霉素60 mg/m2、顺铂120 mg/m2。 1.4 假体选择及定制：术前根据MRI检查结果确定瘤段截除平面。局限在松质骨内的肿瘤可在肿瘤信号改变外2~3 cm处确定为瘤段切除截断平面；对侵入骨髓腔内的肿瘤，可在肿瘤信号改变外3~5 cm处确定为截断平面。可取正常侧肢体骨X线摄片作为参照，测量、设计和定制假体。个体化定制人工假体15例，组合型人工假体8例。 1.5 手术方法 1.5.1 肿瘤切除：根据肿瘤的部位可选择膝关节前内侧、前外侧或正中切口，按手术需要向近侧或远侧延长切口。在肿瘤反应区外1 cm处的正常组织中行肿瘤的解剖和分离。当肿瘤靠近股动静脉、月国动静脉及坐骨神经时，要注意在血管神经外膜外仔细地分离，避免损伤。切断膝关节的关节囊和所有关节韧带，根据术前设计的截骨平面横行截断股骨或胫骨，切除瘤段。 1.5.2 假体置换：按照各种假体安装的要求，按步骤安装带胫骨或带股骨的人工假体。股骨肿瘤切除后因保留伸膝装置及周围软组织较多，可直接安装假体，髌骨一般不行假体置换。胫骨近端肿瘤切除和安装假体后，将髌韧带穿过胫骨假体上的金属圈，180度翻转进行折叠缝合。然后根据置换假体的不同长度，选择腓肠肌、比目鱼肌肌瓣转移或单纯腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖人工假体，并将转移的肌瓣缝合到髌韧带上进行加强，以重建伸膝装置。假体柄用骨水泥固定。有些假体在靠近受区骨处有3~4 cm设计为珍珠面，需加用自体骨或异体骨植骨以达到机械和生物学复合固定作用。 1.5.3 创口的关闭：冲洗创口，认真止血，放置2极负压引流管，逐层缝合切口。 1.6 术后处理：注意保持引流管通畅，一般无需外固定。术后48小时开始进行股四头肌的收缩训练，并配合膝关节的连续被动活动康复训练。术后第四周开始进行主动膝关节屈伸活动及扶拐下地行走，开始时用双拐，逐渐过渡到用单拐；术后6周开始逐渐由单拐过渡到弃拐行走。 2 结果 15例患者获得随访，随访时间13~72个月，平均为30个月，采用Enneking骨肉肿瘤术后下肢功能评定标准进行评定，根据保留肢体疼痛与否、活动功能、患者满意度、承重方式、行走能力和步态等6个方面进行评分[2]。本组评分为13~25分，平均为20分。≥23分（≥正常的76%，优）8例，15~22分（正常的75%~50%，良）5例，3 cm并出现明显跛行者可通过再次手术延长肢体。对患儿行膝关节周围肿瘤切除和假体重建要切除胫骨近侧和股骨远侧生长板，随着正常腿的生长发育会造成不同程度的下肢不等长，因此儿童骨肿瘤假体应尽量选择组合型人工假体，便于再次行肢体延长手术。目前无创性可调型假体通过外部电磁场作用而使假体自动延长，不必再次手术，值得推广[5]。Dominkus等[6]对15例膝关节周围骨肿瘤患儿采用定制可调型假体重建，其中2例选用自动可调型假体置换，平均延长10.4 cm（1.1~19.5 cm）。 3.3 膝关节周围恶性骨肿