他克莫司治疗局灶节段硬化性肾小球肾炎1例.docVIP

他克莫司治疗局灶节段硬化性肾小球肾炎1例作者简介：邹德双，女，（1977.04-），黑龙江哈尔滨人，硕士，中级，研究方向：肾脏病与透析 【关键词】局灶节段硬化；治疗；他克莫司；肾病综合征 1病例 患者男,78岁,因间断水肿2年余,加重1个月于2009年10月16日入院。 患者于2009年7月无明显原因发现双眼睑及下肢水肿,于医院检查，尿蛋白(+++),血浆白蛋白（ALB）18.7 g/L，总胆固醇（TC）10.12mmol/L,甘油三酯（TG）2.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-c）3.11 mmol/L，诊断为“肾病综合征”（NS）。给予甲泼尼龙片（美卓乐）40mg/d，口服利尿剂，及中药治疗1个月,水肿消失但尿蛋白无改善,加用环孢素A(CsA) 75 mg，2次/d口服，一个月后复查，尿蛋白仍为(+++),且出现了肝功能异常。后又因“感冒”病情加重,出现双下肢明显水肿，尿量减少而来本院治疗。 既往史：2型糖尿病史2年余，现应用优泌林70/30，早10u ,晚8u，皮下注射 入院检查:T 36.8℃,P 102次/min,R 17次/min,BP 130/85mmHg。体重:76 kg,身高:172cm。发育正常,面色潮红,心、肺无异常发现,腹壁脂肪较厚,双下肢中度水肿,神经系统正常。实验室检查:尿常规:蛋白(++++);血常规:WBC 10×109/L,RBC 4.2×1012/L,Hb126 g/L,Plt 222×109/L。24小时尿蛋白定量5.0g/L（24小时尿量1100ml）。ALB18.9 g/L,谷丙转氨酶（ALT）124u/L,乙肝标志物“二对半”阴性。TG2.34 mmol/L,TC 11. 08 mmol/L。纤维蛋白原5. 98 g/L。BUN 26.1 mmol/L,Scr171μmol/L,Glu(空腹) 6.8mmol/L,K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3-、Mg2+均正常,ENA谱均正常。尿α1- MG30.2 mg/24 h(增高),尿β2-MG 0.12 mg/24 h(正常)。辅助检查:双肾B超:左肾10.9 cm×4.7 cm×5.3 cm,右肾10.7 cm×4.4 cm×5.0 cm,包膜光滑,肾内结构清晰，皮质血流正常。胸部X片正常,心电图正常。肾活检:17个肾小球,4个缺血性球性硬化，1个缺血皱缩，其余系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重，其中2个节段性硬化，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，可见蛋白管型，肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚。病理诊断“局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）伴缺血性肾损伤” 治疗：给予他克莫司（FK506）1 mg，3次/d(0.05 mgkg-1?d-1)口服,美卓乐10 mg,3次/d口服，同时给予降脂药物及碳酸钙（迪巧），福辛普利5mg,1次/d口服，中成药金水宝胶囊，黄葵胶囊等。2周后下肢水肿基本消失, 24小时尿蛋白定量3.25 g/L，ALB21.3g/L，肝功能恢复正常，BUN 17.5 mmol/L,Scr117μmol/L，血离子正常，FK506的血药浓度为4.1ng/ml，调整他克莫司的剂量至1.5 mg，3次/d口服。 6周后水肿全部消失，尿蛋白降为1. 75g/24 h,但发现血糖增高,为9. 1 ~13.0 mmol/L, FK506的血药浓度为12.6ng/ml,将他克莫司减为1.0 mg ，3次/d，并调整胰岛素的用量。给予出院门诊治疗。3个月后,尿蛋白降至0.15 g/24 h，他克莫司改为1 mg，2次/d,泼尼松10 mg/d。继续应用6个月,总疗程1年。最近复查各项指标均已恢复正常。 2讨论 此病例有明确的病理诊断“局灶节段硬化”,即使病史中并无感染等影响疗效的因素,但对糖皮质激素、CsA、均不会敏感,改为联合应用他克莫司后疗效显著,最终完全缓解,提示对多种免疫抑制剂无效的NS,他克莫司仍可能有效,且副作用并不大。他克莫司为一种新的免疫抑制剂,其药理作用与CsA相似,都是作用于T淋巴细胞早期阶段,并通过与T淋巴细胞表面受体结合而抑制辅助T淋巴细胞活化和增殖[1]。因此,他克莫司可通过抑制T细胞异常免疫应答,减少免疫复合物形成,治疗微小病变性肾小球肾炎（MCD）、FSGS和膜性肾病（MGN）等引起的肾病综合征[1] , 但两者在细胞内作用的受体不同,环孢素受体为环孢亲和素;他克莫司受体是他克莫司结合蛋白FKBP212和FKBP252。他克莫司还能通过CsA不敏感的途径发挥独特的免疫抑制作用,既能抑制初始T淋巴细胞的激活,又可抑制已致敏的T淋巴细胞活化与增殖,其抑制作用是CsA 10~100倍[2]。他克莫司与FK2B