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他汀类药物药理及临床应用[摘要] 他汀类药物目前广泛应用于调脂治疗及冠心病治疗,作用肯定,在其他领域亦有应用价值。临床不良反应以横纹肌溶解症最为严重。本文综合近年公开发表的文章和资料,介绍他汀类药物的应用进展、调脂以外的作用及临床不良反应。 [关键词] 他汀类药物;临床应用;不良反应 [中图分类号] R96[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-011-03 他汀类药物是目前临床医师及医学媒体关注的热点名词,其实“他汀”只是这类药物的俗称,其学名叫作三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,此名有些拗口。相比之下,“他汀类”这一俗名易读、好记,因此约定俗成,得到了广泛应用,其学名则多见于专业书籍。这类调脂药物叫作“他汀类”的原因在于,这类调脂药最早在我国应用的都是进口药物,它们的英文名里都含有“statin”这个词尾,音译过来,就是“他汀”,他汀类调脂药是目前临床上重要的药物,临床工作中既有过度应用,更有应用不足。本文以综述形式介绍此类药物的作用机制、临床应用及最新进展。 1 药理作用 他汀类药物,即羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,是HMG-CoA还原酶的结构类似物,通过多种途径发挥调脂作用[1]:①竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性,阻断肝脏内胆固醇合成,这是HMG-CoA还原酶抑制剂的主要作用机制。②促进低密度脂蛋白(LDL)受体的转录,使肝脏内LDL受体增多,促进血液内LDL向肝内的转移,导致LDL及其前体IDL从血液内清除增加。③使细胞内胆固醇库耗竭。④改变极低密度脂蛋白(VLDL)的组成,并使其生成减少,同时从血液内清除增多。⑤由于胆固醇合成被抑制,因此引起VLDL合成减少和随后的LDL产生减少。 2 临床应用 他汀类药物最初主要用于Ⅱa和Ⅱb型高脂血症的治疗[1],包括杂合子家族性高胆固醇血症和其他原发性高胆固醇血症,也可用于遗传性家族性高脂血症引起的混合性高胆固醇血症和高三酰甘油血症。随着研究的深入,近年来许多证据表明,他汀类药物除了明确的降低胆固醇作用之外,还发挥着许多非调脂作用,包括抑制炎症介质的释放和血小板的聚集、改善血管内皮功能、稳定动脉粥样硬化斑块、抑制系膜细胞增生、抗感染和免疫调节反应等,并在应用指征上远远超出最初的适用范围。以下就他汀类药物的最新研究进展作一介绍。 2.1 在冠心病方面的应用 5个大规模随机临床调脂药物试验[2](4S、WOS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS)证实,确诊冠心病的患者可以从他汀类药物治疗中明显获益。这5个服用他汀类调脂药物、用随机双盲安慰剂对照法进行的一系列长期的冠心病一级或二级预防研究,取得了大致相似的结果。共同证实调整血脂水平,尤其是LDL-C降低30%以上,可使冠心病的发病率及死亡率明显下降。在冠心病方面的应用是近年来他汀类药物里程碑式的突破进展。尤其在可致死的急性冠脉综合征中,在抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗的同时,应用他汀类药物进行调脂治疗,并通过他汀类药物的非调脂作用,改善血管内皮功能、抑制炎症介质的释放和血小板的聚集、稳定动脉粥样硬化斑块等,可有效降低急性冠脉综合征患者急性期病死率和改善心肌缺血症状,改善患者预后[3]。同时,目前在临床实践中,他汀类药物在经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠状动脉旁路移植术(CABG)中有着不可或缺的作用。 2.2 在心力衰竭方面的应用 他汀类药物相关的大规模临床试验,如北欧辛伐他汀生存研究(4S)、胆固醇和冠心病复发事件研究(CARE)等证实他汀类药物治疗可以降低心力衰竭的发生率和住院率。一项对缬沙坦心衰研究(Val-HeFT)的回顾性事后分析,探讨5 010例轻至中度心衰患者在基线时使用他汀类药物对终点事件的影响。结果表明,使用他汀类药物可以在2年内显著降低心衰的死亡风险,并且缺血性心衰患者较非缺血性心衰患者更多地从他汀类药物治疗中受益。然而大规模前瞻性的CORONA研究却得出阴性结果[4]。因而目前临床上将他汀类药物应用于慢性心衰患者仍需谨慎。有待于更多的大规模前瞻性随机对照临床研究结果,才能最终明确对慢性心衰患者是否应给予他汀类药物治疗。 2.3 免疫调节和抗感染作用 研究表明,普伐他汀和辛伐他汀能够抑制体外培养的淋巴细胞的功能,可调节T细胞的活性。有学者认为,免疫调节作用可能是他汀类药物除降脂以外的新的药理作用。他汀类药物可能成为一种新的免疫抑制剂,用于炎性疾病的治疗。临床研究发现,普伐他汀、辛伐他汀和阿伐他汀均有显著降低C-反应蛋白(CRP)水平的作用,这就为他汀类药物具有抗感染作用的理论提供了证据。近年来许多临床研究结果显示,他汀类对顽固的类风湿性关节炎(RA)有效,对