仝小林治疗顽固性血尿临床经验.docVIP

仝小林治疗顽固性血尿临床经验【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0404－01 【关键词】血尿.中医药.仝小林. 血尿的病因比较复杂，现代医学认为，引起血尿的原因很多，98%由泌尿系本身的疾病引起。内科主要为：原发性或继发性肾小球肾炎，遗传性肾炎，薄基底膜肾病，泌尿系感染，结核及多囊肾等。外科主要为：泌尿系结石，肿瘤及创伤。全身出血性疾病也常伴发血尿，剧烈运动也能致血尿发生。但尤以原发性肾小球疾病所致血尿治疗较棘手。西医无针对性药物。仝小林主任从中医辨证施治角度，而不是见血止血。收到较好疗效。本文就IgA肾病及肾小球肾炎所致血尿的治疗经验介绍如下：? 1 肾小球肾炎血尿 患者钟某，男，60岁，高血压病史4年，近半年发现血尿，全身乏力，腰酸，纳食尚可，面色隐红，舌苔厚略腐，舌质淡红胖大齿印，脉沉略滑，尿常规：PRO：25mg/dl，ERY：150/ul，镜检RBC：30-40个/HP，Cr：133umol/L，BUN：6.0mmol/L。尿酸：536umol/L，经上海仁济医院肾穿：符合慢性肾小球肾炎。中医辨证为：脾肾气阴两虚，兼有瘀血。治以参芪地黄汤加味：生黄芪30g，太子参12g，女贞子15g，旱连草15g，大熟地12g，山茱萸9g，陈皮15g，砂仁6g，水蛭9g，当归12g，生大黄2g，三七粉3g，生蒲黄9g，茜草根30g。服药30剂，复诊，腰酸乏力感明显减轻，尿常规复查：PRO（-），BLD（+-），镜检RBC：1-3/HP。 讨论：肾小球肾炎所致血尿有二种情况，一是热蓄肾与膀胱，迫血妄行而尿血。又有实热与虚热之分。实热证多起病急，由外邪入侵所致。《诸病源候论》曾论及“风邪入于少阴，则尿血”。血尿严重的肉眼可见洗肉水样或咖啡样，镜检红细胞满视野。虚热证多病程比较长，浮肿退后，尿中红细胞反而增多。由于肾阴不足，湿热羁留或虚火妄动，迫血下行而尿血，小便短赤，镜检红细胞多。另一种情况是由于脾虚不能统血，肾虚不能固涩而尿血，肉眼可见，小便尚清，但镜检有红细胞，一般较虚热病人尿中红细胞较少。治疗肾炎血尿，实热证以清热凉血，小蓟饮子加减，虚热尿血治以滋阴凉血，知柏地黄丸加味。但临床表现往往错综复杂，寒热虚实挟杂为病。仝小林主任认为：以脾肾气阴两虚多见，另外还有肝肾阴虚，脾肾阳虚，脾肾气虚。治疗不可轻用止涩之品。正如《医学心悟》指出：“凡治尿血不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎痛楚难当也”，不仅如此，若瘀血阻滞肾脏脉络，可致尿闭症。关于本病患者要不要用止血药，仝小林主任认为：应用止血又凉血又活血的三七，蒲黄类，活血用通络的水蛭、地龙，而不用桃仁、红花，以防肾小球进一步损害，加重出血。? 2 IgA肾病血尿 孙某，男，17岁。咽痛一周，半月后发现肉眼血尿，颜面红斑，丘疹成片，全身无畏寒发热，无咳嗽，血压正常，舌质红，舌苔白厚，脉滑数。当地医院尿常规：PRO（++）BLD（+++），镜检：红细胞满视野。B超：双肾无异常。肾功能：BUN，Cr正常，北京友谊医院尿常规复查：PRO5mg/dl，ERY250/ul，镜检：RBC：30―35/HP，行肾穿刺：符合系膜增生型IgA肾病。辨证为：肺胃风热邪毒雍盛，迫血下行。治宜透表解毒，凉血止血，用防风通圣散加味：蝉蜕9g，僵蚕9g，露峰房10g，生地30g，旱莲草15g，白茅根30g，三七（分冲）3g，生蒲黄9g，蒲公英30g，金银花30g，土茯苓30g，茜草根30g，生大黄6g。? 讨论 IgA肾病，临床以血尿为主，故又称咽炎同步血尿，多在上呼吸道感染后数小时至3天之内发病。16―35岁之间发病者占总数的80%，男性尤为多见，是女性的6倍。根据这一特点，本病的病因，应为热、毒、瘀，实证居多。中医将本病分为二型，急性发作期以邪实为主，慢性迁延期以正虚为主。急性发作期病因有三，多为肺胃风热毒邪雍盛，迫血下行。亦有因心火炽盛移热于小肠膀胱，肠胃或膀胱湿热均可迫血下行。本病患者急性起病，咽痛伴颜面浮肿，斑丘疹成片。故属急性发作期，邪实为主。肺主皮毛，咽喉乃肺胃通道之要冲。疫毒之邪上冲于咽则发喉症，外出于表则发痧。治疗应透表解毒。若疫毒之邪失于透达，化火入营，而营热又不得透热转气，则下陷于肾，每发肾炎。正如《诸病源候论》曾论及“风邪入于少阴，则尿血”。故根据卫气营血辨证本病应为：热毒内陷致气营两燔。应大剂清热解毒之品，如金银花、土茯苓、蒲公英等。配合凉血、活血之生地、三七、蒲黄，使血止而不留瘀，蝉蜕、僵蚕可透热转气，使热毒不致于内陷而透达于外。 作者单位：336400 江西上高县人民医院 1