低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏原因及处理.docVIP

低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏原因及处理[摘要] 目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及合理有效的防治方法。方法：对我院近10年来出现的低位直肠癌全系膜切除低位吻合手术后吻合口漏的发生及治疗情况进行回顾性分析。对吻合口漏的患者采用手术及保守治疗（骶前双腔管冲洗引流加肛管引流）。结果：共行低位保肛手术348例，术后发生吻合口漏11例，吻合口漏的发生率为3.2%。患者的年龄、吻合技术和肿瘤组织学分型与吻合口漏的发生无关。而患者的性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P 1.3.3 吻合口漏的治疗吻合口漏的处理包括手术治疗和非手术治疗。吻合口漏出现的时间早（手术后3 d内），肛指检查证实吻合口漏口直径大于1 cm，并且患者伴有全身严重的感染中毒症状，以及腹膜炎症状较重时则应该马上采取手术治疗，尤其是未行盆底腹膜重建的患者。本组共有3例患者进行手术治疗，手术方式均采用Hartman手术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封闭，近端肠管拉出行单管造瘘。反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物。对于吻合口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者，采用保守治疗方法。具体措施：患者取半坐卧位，从肛门置入肛管引流管，深度以刚过挛缩的外括约肌为宜，2~3 cm，尽量避开吻合口；骶前引流双套管粗管接负压，再经细管持续滴入外用复方甲硝唑液（500 ml溶液中含氯霉素1.25 g）冲洗，后应用高渗盐水溶液（3%氯化钠溶液）冲洗以减轻局部的水肿情况，以利于吻合口周围组织的修复；根据肛管引流及骶前引流液混浊程度调节冲洗液的滴速及液量，注意经常挤压管道，以保持通畅。引流液变清亮时，可逐渐减少冲洗液量，减慢滴注速度，约1周后盆底筋膜渐粘连牢固，引流管腔周围亦形成弹性纤维膜性管道时，即可逐渐向外拔出双腔管，每2日拔1次，每次2~3 cm，直至拔完后，若无异常，再拔除肛管引流。 一旦发现从左下腹引出的骶前引流管有混浊粪样物排出，有时夹杂脓血，或采用其他方法证实为吻合口漏后，立即禁食，给予全肠外营养（TPN），并给予对症、支持等常规处理。行肛门指诊检查明确瘘口的大小。选择正确的治疗手段对患者的恢复至关重要。 1.4 统计学方法 采用SPSS统计软件进行数据处理，用χ2检验各组间的差异性。 2 结果 2.1 吻合口漏的原因分析 手术前经过充分的肠道准备，绝大多数患者手术过程顺利，未发生吻合口漏。术后发生吻合口漏11例（3.2 %），其中，男性9例，女性2例，年龄44~71（61.3±11.8）岁。组织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例，黏液腺癌1例，吻合口距肛缘3.2~7.6（4.3±1.3） cm，漏口直径0.5~1.4 (0.9±0.5) cm。发生吻合口漏时间为术后3~8 (4.9±3.7) d。漏的相关因素分析见表1，患者性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P0.05)。 2.2 吻合口漏的治疗结果 经上述方法处理后，11例吻合口漏患者均痊愈出院，见表2。治疗过程中，11例均有肛门坠胀感，置入肛管引流后，耐受性好，6例出现发热、心率加快、全身无力等症状，其中3例出现下腹部压痛、反跳痛、肌紧张。以上患者经治疗1周后症状均明显缓解，出院时查体及影像学检查结果均无肛周脓肿、远处脓肿及吻合口狭窄等其他并发症发生。吻合口漏发生至出院时间为10~15 d。 3 讨论 3.1 吻合口漏的原因分析 吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率为2.5%~6.6%[1]，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%~10%[2]。导致吻合口漏的原因很多，文献报道不同，综合起来有全身因素，如高龄、营养不良、贫血、长期应用激素、糖尿病等，但更重要的原因为吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等。据统计，肿瘤距肛缘越近，即吻合口部位越低，操作越困难，吻合口张力越大，吻合口漏越易发生[3]。有研究报道肿瘤的体积越大，吻合口漏的发生率越高。本组统计结果也证实肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著增高，分析原因主要是由于肿瘤的体积越大，表明病程越长，肿瘤对患者的消耗也越重；另一方面肿瘤体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍从而导致肠梗阻。梗阻近端肠管的扩张、肠壁的水肿增厚以及肠腔内残留的粪便这些因素是导致吻合口漏的主要原因。本组患者中女性患者吻合口瘘的发生率较低可能是与女性骨盆较宽大利于手术操作，并且吻合口的张力容易控制有关。 3.2 防止吻合口漏发生的措施 本组有96％以上的患者未发生吻合口漏，主要是因为采取了综合预防措施，我们认为其中最重要的是注