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关于工伤医疗实行单病种定额管理探析及研究文章编号：1005-619X（2007）07-0385-02 为了加强工伤医疗管理，促进医疗机构提高医疗服务质量、和管理水平，降低工伤保险基金在工伤医疗过程中的浪费，我们对于工伤医疗部分病种进行定额管理。目前，已经实现了职业病中尘肺病的单病种定额管理。 1 为什么要实行单病种尘肺病的定额管理 我们希望通过实行定额管理，能在确保对工伤患者及时就治的前提下，有效地抑制并解决两年来，医疗机构在工伤职工医疗救治过程中的过度医疗问题，和长期住院而拒不出院的难点问题。 工伤保险条例实施以来，我们遵照条例规定，落实各项工伤保险待遇。尤其吉林市是老工业基地，到2005年12月末，已经有15130名工伤职工。这些工伤职工年老体弱，医疗负担沉重。其中，需要就医的有3547人，就医人次2005年已达31950人次，住院人次为823人次，总的医疗支出达到1352.86万元。其中：外伤职工1491人，就医人次13639人次。职业病人数2055人，就医人次18311人次，在职业病中：布病13人，减压病9人，职业中毒84人，尘肺病1145人，占总的需要医疗的工伤职工的32%，尘肺病人数最多，占住院医疗总支出77%，而工伤医疗支出，占工伤保险基金总支出的82%。这就是说，尘肺医疗支出，给工伤保险基金的安全运行带来了巨大的压力，面对工伤职工的特殊群体，两年来，在医疗监管中，我们尽管采取了许多管理办法，比如，“医师处方权制度”、“住院反馈制度”、“终端量化管理制度”等等。现在基本杜绝了不合理的检查，不合理治疗，目录外用药等现象，但是，对于某些定点医院的工伤患者，住院时间长，该出院不出院，和有的定点医院用高价药品和过度医疗等问题仍然没能得到很好的解决，尤其尘肺病人，除了医疗就治外，还要掺杂着医疗康复，患者为住院期享受单位给予的伙食补助，虽然达到出院标准而拒不出院，这就给医院管理造成了困难。给我们医疗监管带来难题，同时给工伤保险基金能否确保工伤职工的基本医疗救治带来了巨大的威胁。因此，单病种定额管理，势在必行。 2 工伤医疗单病种尘肺定额管理的测算办法 我们将一年多来的所有住院的尘肺病人在终端量化的基础上，对于其中40%的病例进行随机调查，将所调查的病例中的非工伤用药、不合理检查、不合理治疗、过度医疗以及住院已达临床治愈而没及时出院的医疗支出分离开，将合理的费用逐一累加。然后得出每人次的合理费用。 我们在剥离后的每个人次合理费用的基础上，再加上非工伤用药中必须的部分，和重危病人的吸氧费用，这样得出了单病种尘肺病人的人均住院费用。同时对于三家定点医院，能够直接反映医疗质量和管理水平的重要指标即住院率、吸氧率、住院时间等也进行了综合分析、测算，这样就科学地制定出了单病种尘肺病住院医疗的各项重要指标。 3 单病种尘肺病定额管理的可行性和可操作性分析 3.1 我们聘请了有多年的临床经验的呼吸科专家，对于近两年来，三家定点医院住院的尘肺病人中的40% 的尘肺病例进行全面分析、审核，并做了大量的统计和测算，剥离出不合理部分。其定额的依据是充分的、数据是准确的、指标是科学合理的。 3.2 我们根据两年来工伤保险的运行情况，工伤医疗基金的支出情况，为了确保工伤职工的基本医疗就治，针对医院管理和我们在医疗监管中的难点问题逐一分析解剖，要想减少医疗资源和保险基金的浪费，必须逐步实现单病种定额的管理模式，这也是现阶段最科学、最有效的管理办法。 3.3 实行单病种管理，对于提高定点医院在医疗卫生战线上的竞争能力和社会上的知名度，提高医院社会效益和经济效益，必将起到重要推动作用。也就是说定额管理，不仅仅是机械的定几个指标，而是我们希望通过定额管理，尽快促进定点医院在加强对工伤患者的科学管理，管好用好工伤保险基金，自觉地控制就诊住院率，控制高价药品的使用以及过度医疗等问题的同时，造就一批优秀医疗技术人才队伍，从而提高医院的医疗服务质量，使医院提高在社会和广大患者中的信誉，在医疗改革的进程中，永远立于不败之地。 3.4 实行单病种定额管理，对于我们工伤医疗定点医院的临床医生来说，它不是高难的医疗技术，更不是远不可及的目标。因为这些医院有着多年的治疗职业病的临床经验，只要临床医生把握住尘肺病的住院标准，临床治愈标准（也就是出院标准）；把握住什么是不合理治疗、不合理检查；什么是非工伤用药和非工伤必须用药，什么是合理可避免的用药。只要能够分清这些标准和摒弃问题，那么我们临床上合理的治疗、合理的住院率、合理的住院时间就是自然的了，医疗浪费也就自然下降或者不存在了。因此，单病种尘肺病的定额管理，它是具有一定的可行性和可操作性的工伤医疗监管新的管理模式。 工伤医疗单病种尘肺病的定额管理，目前已