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内踝截骨入路植骨内固定治疗距骨体骨折[关键词] 距骨体骨折；内踝截骨；内固定；植骨 [中图分类号]R683.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-152-01 距骨体骨折临床较常见，因距骨表面75%为软骨覆盖，没有独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应血运，故距骨骨折后易发生缺血、坏死、创伤性关节炎等。我院自2001年10月~2006年6月采用经内踝截骨入路，同期植骨内固定治疗距骨体骨折17例，疗效满意，现总结报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 本组17例均为有移位的距骨体骨折，男13例，女4例；年龄21~56岁，平均38岁。左侧10例，右侧7例。高处坠落伤11例，交通伤6例。根据Sneppen距骨体骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，均为新鲜闭合性骨折。17例均采用经内踝截骨入路，同期植骨内固定，其中，7例采用松质骨拉力螺丝钉内固定，10例采用可吸收螺丝钉内固定。受伤至手术时间为3 h~3 d，平均1 d。 1.2治疗方法 1.2.1手术方法 硬膜外麻醉或股神经坐骨神经阻滞麻醉。患者取平卧位，从内踝下弧形切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口长5~6 cm；显露内踝，剥离骨膜后，在内踝尖上方约2 cm处截断内踝；将内踝用盐水纱布包裹后，以三角韧带为蒂向远端翻开，分离三角韧带周围组织时不要过多，以免影响周围血运，即可显露距骨颈部、体部、顶部及距下关节内侧面；助手拨伸牵引足踝部，术者撬拨复位骨折端，清理关节间隙小碎骨及脱落软骨，对合关节面；用2枚2.0 mm克氏针交叉，临时固定断端，此时从切口上方内侧（内踝上方约3 cm处）骨皮质处开约0.5 cm小窗，用刮勺取出一部分松质骨填塞于距骨骨折端间隙内，皮质骨回盖开窗处，防止髓腔出血；根据不同情况选择可吸收螺丝钉或钛质松质骨螺丝钉实施加压内固定距骨骨折端，用可吸收螺丝钉固定时一定要先攻丝后固定，以防钉体断裂；常规复位并固定内踝；分层缝合切口。 1.2.2术后处理 术后常规应用抗生素1周。石膏托外固定，待切口愈合后拆除缝合线，更换管形石膏，外固定足踝部8~10周。其间持续口服中药平乐活络骨康丸（院内制剂），以活血化瘀，强骨益髓。10周后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，根据骨折愈合情况，决定负重时间。 2结果 本组17例，术后X线片示骨折均解剖复位，切口均Ⅰ期愈合。17例均获随访，随访时间6~24个月，平均10个月；骨折愈合时间2~7个月，平均愈合时间4个月；其中，距骨缺血坏死1例，创伤性关节炎4例。根据Hawkins疗效标准评估：优12例，良4例，可1例。 3讨论 距骨体骨折属于关节内骨折，由于距骨表面75%为软骨覆盖，其损伤后关节面的不平整是造成创伤性关节炎的主要原因。因解剖结构特殊，距骨骨折极易造成骨坏死，距骨缺血性坏死晚期引起的关节面塌陷，是影响关节功能的重要原因[1]，此时需要行关节融合治疗。 对于距骨体骨折的治疗，传统上有内侧入路、前外侧入路、经外踝截骨入路等，带血管蒂骨瓣、骨膜瓣移植治疗。这些方法可能在促进骨折愈合方面有一定效果，但是同时也对距骨周围软组织的血供破坏明显，容易发生切口感染、皮肤坏死等并发症。对于距骨骨折的治疗应尽量早期切开复位内固定，这样可以减少骨折坏死发生率。一旦肿胀严重，则因切开后皮肤张力较大而不易缝合，影响术中操作。 经内踝截骨入路的优点[2]：①可以清楚显露距骨体的顶部、内侧面及距下关节内侧面，便于关节面解剖复位及内固定；②对距骨周围韧带及其他组织损伤小，对于保留距骨体残留的血供有利；③对于涉及胫骨远端关节面的骨折可以直接观察到复位效果及骨碎片的清理情况。 踝关节是负重关节，距骨体骨折属关节内骨折，因此术中对距骨体骨折的复位位尽可能达到解剖复位，并行牢固的内固定。同期断端内植入松质骨，能最大限度地促进骨折愈合，减少距骨坏死的发生率。对于涉及负重区的较大软骨块要予以复位固定，避免关节面不平而形成的创伤性关节炎。应该强调的是行距骨体骨折固定时，内固定物应尽量避开负重部位，以减少对负重部位的软骨破坏，同时将螺帽置于软骨下骨质内，这样有利于软骨组织的修复和减少螺帽对关节功能的影响[3]。平乐活络骨康丸是我院经验方，对于改善骨质局部血运、强骨益髓，预防骨坏死效果显著。 [参考文献] [1]吴富章,卜海富,蔡靖宇,等.复杂距骨骨折脱位的手术策略[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):385-387. [2]刘永平，陈勇忠.经内踝截骨入路与非截骨入路治疗复杂距骨骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12):1003-1004. [3]朱文骏，车坚，吴俊，等.可吸收螺