简述病例书写规范【呼吸内科】.ppt

手术安全核查表 1.指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。 2.由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，每次核对完成后签名。 四、住院病历书写规范 手术记录 手术用材料的名称、型号、产地、期限等说明标签贴在手术记录页中。 四、住院病历书写规范 * * 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 * 简述病历书写规范 * * 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） * 病历的功能 诊断疾病的原始材料 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 医疗付费凭据 法律的可靠证据 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据 * 病历以法律法规为依据 《病历书写规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 * 书写病历的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清晰 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 * 病历书写规范（主要是住院病历） 住院病历内容包括住院入院记录、病案首页、病程记