早期治疗创伤.ppt

创伤急诊的处理通则;创伤的早期救治原则 ;尿斌向纪瘤钻扬雨屉疾瘪默抉舀柿叠挝柬娘滓践诀骂忱纂簧利洼决坯状歇早期治疗创伤早期治疗创伤;创伤的早期救治原则 ;（一）早期评估流程; 头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）;（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组 ;（一）通畅气道、保障呼吸 ;（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量; 研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现， 乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小 时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水 平与创伤后发生MODS明显相关; 血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一， 临床上危重病患者乳酸中毒是指 A．动脉血乳酸浓度1.5mmol／LB．动脉血乳酸浓度2mmol／LC．动脉血乳酸浓度3mmot／LD．动脉血乳酸浓度4mmol／LE．动脉血乳酸浓度5mmol／L;（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量;低血容量休克复苏指南 2007;（二）维持有效循环血量 2.有效控制出血;（二）维持有效循环血量 3.限制性液体复苏;策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏 收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案; 对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。;（三）损伤控制手术;（三）损伤控制手术 三阶段原则;（四）体温控制与脑保护;（四）体温控制与脑保护;循环系统 监测手段：HR 、BP、CVP、PAWP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 消化系统 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持;泌尿系统 监测每小时尿量、尿常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 免疫系统 激素 控制血糖水平;以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治 骨科、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科 …… ;病例;T：39℃，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164/88mmHg 神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显 右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-） 专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物;血气;在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg 床旁压迫止血 液体复苏---限制性液体复苏 介入血管栓塞;经治疗后患者情况; 脑 损 伤;主要内容;一、原发性脑损伤和继发性脑损伤;二者区别 前者：受伤当时立即出现，病情不加重 后者：病情进行性加重 前者：无需开颅手术 后者：及时开颅手术 前者：预后取决于伤势轻重 后者：预后取决于处理是否及时、正确 ;各种类型脑损伤;受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。 较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。 神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。;脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。;临床表现 1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。 2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。 4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。 ;CT检查： 1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度 2.了解脑室受