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不明发热原因发热的探讨 2012-02-26 13:02?来源： HYPERLINK / 丁香园?作者：木易杨 病史特点： 发热不是独立的疾病，只是疾病的一种表现。在临床各科也是一个令人头疼的问题，伴有发热的疾病极多，一时未能查明原因的发热性疾病是临床医生常常遇到的问题。本月借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的临床表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。 欢迎各位发表自己的看法。 木易杨： 发热的定义 健康成人的正常体温相对恒定，但不可能用一个数字(例如37℃)来表示。口腔温度(舌下测温)范围约为36．3—37．2℃。直肠内温度一般比口腔的约高0．3—0．5℃，腋窝温度比口腔的约低0．2一0．4℃。不同个体的正常体温略有差异，少数健康成人口腔温度可稍低于36．3℃或稍高于37．2℃。正常体温一昼夜间有轻微的被动，晨间稍低，下午稍高，但波动范围不超过1℃。在生理状态下，体温也有轻微的波动，如小儿的代谢率较高，其体温可较成年人稍高。老年人代谢率较低．其体温可较青壮年人稍低。妇女月经期体温可较平日为低，而在排卵期与妊娠期则稍高。饮食、剧烈运动、突然进入高温环境、情绪激动等，均可使体温稍高。这些体温的暂时性升高，虽无重要临床意义，但在确定为发热之前，必须予以识别。 发热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身性反应。一般说来，口腔温度在37．3℃以上，或直肠内温度在37．6℃以上．且除外上述的生理因素，可认为有发热。 木易杨： “不明热”（fever of unknown origin，FUO或pyrexia of unknown origin，PUO）是指经历了一定热程合常规检查后未发现基础疾病的发热．现大多采用Petersdorf和Beeson(1961)给FUO规定的标准：热程至少3周，经一周的住院检查以后仍不能诊断。 木易杨： 发热的病因 引起发热的疾病很多，可区分为感染性与非感染性两大类： (一)感染性发热 占最大多数，包括由各种急、慢性传染病 和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。 (二)非感染性发热 由下述原因引起： 1．血液病 如白血病、恶性网状细胞病等。 2．变态反应 如风湿热、药热、血清病等。 3．恶性肿瘤、如恶性淋巴瘤、癌等。 4．结缔组织病 如系统性红斑狼疮，皮肌炎、结节性多动脉炎等。 5，物理性及化学性损害 如热射病，大手术后、骨折、大面积烧伤、五氯酚钠中毒等。 6．神经源性 如脑出血、植物神经功能紊乱。 7．其他 如甲状腺功能亢进症、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死等。 木易杨： 发热疾病的检查 发热的原因复杂，常造成诊断上的困难。因此，遇有发热原因未明的病人，必须认真细致地进行全面的诊查，并结合动态观察，以便及时确立诊断断。有时还要鉴别是否为伪装发热。现将对发热有一定鉴别诊断意义的几方面情况略述于下。 详细询问病史往往对发热的诊断与鉴别诊断提供 重要线索，例如：发病地区及季节，对传染病与寄生虫病持别重要。某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。斑疹伤寒、回归热、白喉、流行性脑膜炎等流行于冬春季节；伤寒、乙型脑炎、脊髓灰质炎、恙虫病则流行于夏秋；钩端螺旋体病的流行常见于夏收与秋收季节。麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力、第二次发病的可能性甚少。伤寒菌苗接种后在一定期间内获得免疫力 中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁饮食史。疟疾、病毒性肝炎、全身件巨细胞性包涵体病、艾滋病等可通过输血传染。阿米巴肝病可有慢性痢疾病史。此外，还须注意询问职业史，如五氯酚钠急性中毒所致的发热与多汗，即曾有被误诊为急性感染：热射病可被误诊为乙型脑炎或恶性疟。 在化学合成药物疗程中出现原因未明的发热要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，有时临床表现很似系统性红班狼疮(药物性狼疮综合征)。发热病人应用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素、安眠药等，发热反而持续．或原先无发热而出现发热者，尤其是伴皮疹者，须警惕药热的可能性。无皮疹的药热甚少见，但最易于略。 目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素等的广泛应用，引起二重感染(机会感染)而致发热不退，或退热后又再发热者亦有时见之。如病人同时应用大剂量糖皮质激素治疗，可使发热不明显而致漏诊。 木易杨： 热型 许多发热疾病具有特殊的热型(体温曲线)、这些热型在鉴别诊断上可有帮助。 (1)稽留热(体温持续于39—40℃，达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃)可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。 (2)弛张热(体温在24小时内波动达2℃或更多)可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也可见于伤寒和副伤寒。