纵向膈肌良性肿瘤临床路径.docVIP

纵膈良性肿瘤临床路径 （2010年版） 一、纵膈良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为纵膈良性肿瘤(包括纵膈囊肿)( ICD-10: D15.2，Q34.1) 行纵膈良性肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:34.3)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史。 2.胸部X线、胸部增强CT。 3.鉴别诊断：生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、胸骨后甲状腺肿、侵袭性胸腺瘤等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 行纵膈良性肿瘤切除术。 （四）标准住院日≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D15.2，Q34.1纵膈良性肿瘤疾病编码。 2.有适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）肝功能测定、肾功能测定、电解质、凝血功能、输血前检查、血型； （3）X线胸片、胸部增强CT、心电图、肺功能、腹部B超。 2.根据患者病情选择：葡萄糖测定、超声心动图、CTPA、心肌核素扫描、Holter、24小时动态血压监测等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。预防性用药时间为术前30 分钟。 （八）手术日为入院第≤4天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：行纵膈良性肿瘤术。 3.手术置入物：止血材料。 4.术中用药：抗菌药物等。 5.输血：视手术出血情况决定。 （九）术后住院恢复≤8天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质、胸部X线等。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 （十）出院标准。 1.病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭等并发症，需要延长治疗时间。 二、纵膈良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为纵膈良性肿瘤(ICD-10:D15.2，Q34.1) 行纵膈良性肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:34.3)。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤12天 时间 住院第1天 住院第2-3天 （术前日） 住院第2-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 影像学检查 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师 向患者及家属交待病情及其注意事项 术前留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科疾病护理常规 一级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、输血前检查 胸部CT、X线胸片、心电图、腹部B超、肺功能 术前准备治疗 其他医嘱 相关对症支持治疗等 长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱 临时医嘱： 其他医嘱 相关特殊检查 对症支持治疗 请相关科室会诊治疗 术前相关准备 长期医嘱： 胸外科术后护理常规 特级或一级护理 清醒后6小时进流食 吸氧 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 雾化吸入 镇痛药物 临时医嘱： 止血药物使用（必要时） 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 辅助戒烟 宣教、备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 呼吸功能锻炼 观察病情变化 术后心理和生活护理 保持呼吸道通畅 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-5天 （术后第1日