练习技能第一站历史收藏.docVIP

病史采集 1.男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分　　② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分　　④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分　2、诊疗经过(3分) 　　① 内科、传染科诊疗情况 2分　　② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝炎、肝硬变史 1分　　② 胆道疾病史 1分　　③ 药物过敏史 1分 2.女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］左膝骨关节炎［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分　　② 有无关节功能受限及程度 2分　　③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分　　④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分　2、诊疗经过(3分) 　　① 影像学检查和化验检查结果 1分　　② 全身或局部用药情况及效果 1分　　③ 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 膝关节外伤史，手术史 1分　　② 结核病史 1分　　③ 风湿或类风湿病史 1分 3.男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无右膝外伤史 2分　　② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分　　③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 2分　　④ 有无游走性关节疼痛 1分　2、诊疗经过(3分) 　　① 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分　　② 影像学检查：膝X线片 1分　　③ 治疗经过，用药及疗效 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 结核病及接触史 1分　　② 风湿或类风湿病史 1分　　③ 药物过敏史 1分 4.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分　　② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分　　③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分　　④ 食欲，体重和睡眠情况 1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 内科、传染科诊疗情况 2分　　② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝胆系统疾病史 1分　　② 胃十二指肠病史 1分　　③ 药物过敏史 1分备注：手术证实：壶腹周围癌 5.女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。［疾病诊断］胆总管结石并发感染［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分　　② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分　　③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 2分　　④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 急诊诊治情况 1分　　② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分　　③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝胆系统疾病史 1分　　② 有无上腹部手术史 1分　　③ 药物过敏史 1分 6.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时［疾病诊断］急性胰腺炎［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分　　② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分　　③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分　　④ 二便情况 1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 内科诊治过程 1分　　② 血常规、淀粉酶检查结果 1分　　③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 胆道系统疾患史 1分　　② 胃炎和溃疡病史 1分　　③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分 7.男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时［疾病诊断］溃疡病穿孔［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分　　② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 2分　　③ 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分　　④ 近日上腹部症状有无加重 1分 2、诊疗经过(3分) ① “胃痛”诊疗情况 2分　　② X线诊断和胃镜检查所见 1分 (二)、相关病史(3分) ① 高血压、胃肠疾病及家族史 1分.② 胆道疾病史 1分　　③ 药物过敏史 1分 8.女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天［疾病诊断］急性阑尾炎［问诊内容要点］ (一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 腹痛部位及放