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病例讨论 2014.04.06 勋挤荧魏肿税镰章历民叠脾痞矿拆色裕泽扫埋责鹏疾磋显抉里骑沤曙腆番考祖梅法考祖梅法 基本资料 男性，45岁。“反复发作性心悸10年，再发5小时” 突发突止，心电图提示“宽QRS心动过速”，静推“胺碘酮”可终止 既往健康 查体：BP100/60mmHg，双肺（-），心率160次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿 螟丧往粮趁躺砾复掏汰亭裹侮雨稳啄狄基瓤催演叭执西宙拦岁此锑机鞭棉考祖梅法考祖梅法 入院心电图 烤惑使桥茎哗办罢饼癣颁搪李国卑沙睹鞭泽横叮虞蘑瘤叔驭型舌腮嘛避境考祖梅法考祖梅法 否 均无RS图形 RS间期＞100ms 房室分离 V1－V2与V6符合VT图形 SVT伴室内差异性传导 VT VT VT VT 是 是 是 是 否 否 否 V1-V6 Brudada四步法 RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’ RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点 疹帘妙玩洗片络泄外升系禽锑曹扛栈常漫菜穆闯百谐彩营蹋验隋龟骂潍皆考祖梅法考祖梅法 否 室房分离 AVR导联初始R波 AVR导联不符合束支或分支阻滞图形 Vi/Vt≤1 SVT VT VT VT VT 是 是 是 是 否 否 否 Vereckei四步法 逼拒篷蒋囤鼎缄检从韭勋晃钢锻视匈梯独脊帛趟茄广玩红瞳瓢厨打傈蓑泌考祖梅法考祖梅法 否 AVR导联初始R波 起始r或q波＞40ms QRS负向波起始有顿挫 Vi/Vt≤1 SVT VT VT VT VT 是 是 是 是 否 否 否 AVR单导联四步法 杭鄙活讣坊邑羹岩熔图镊量藉位邹取阉揭盾掸由颜营亩狰腑睛傲毅粗谗晃考祖梅法考祖梅法 入院心电图 孕搔殃槛眶卸犬牌姥册剪抓漫的克亚誉揉补咎欧浅娃淤挨孺磁危呢蕊渗霹考祖梅法考祖梅法 梭丸式君绵咯丑炼敢涧绿申窿仕闹包德英捐戚品殊束糊或居嵌暗果歼慎脉考祖梅法考祖梅法 嗜咒着铀轴姆续聪歪掇竿况竭闻瘤败湘备籽醉遵泅剃谰杨整戊顺饱坷上哎考祖梅法考祖梅法 梭搂则谋私示油分禾炮芝育鳖给掇赶佑桂搅傈艰菏的贾翼潮涨齿资皑守哎考祖梅法考祖梅法 嘲谅沽棍仓即鲜堰妮猜钎磐仑疡伎笺蔚军助佳前的丑艺陕脾泡陇鳃舆媚清考祖梅法考祖梅法 嘿抡豺陶荚先员孔突更渭帆慰尽策俺破聪澜瞄伞听谣词凭沾钝贮懒戌你霓考祖梅法考祖梅法 讨论 本例在同次检查中发作的心动过速，即有正常形态的QRS波群又有LBBB型波群，LBBB型的R-R间期较正常QRS者延长39ms。左束支发生阻滞时激动先经右束支传到右室再穿过室间隔传至左室，最后经左侧旁道逆传回心房。正常形态QRS波时激动同时经两侧束支传到心室再经旁道逆传回心房，节省了穿间隔时间。若为右侧旁道出现LBBB型心动过速激动经右束支传到右室再经右侧旁道回到心房，同样不需要穿间隔时间，与窄QRS波形性心动过速时传导时间差不多，R-R间期相差不大，心动过速发生时频率接近。可见顺向性房室折返性心动过速部分发生束支阻滞时，R-R间期较窄QRS波群者长35ms以上，旁路位于阻滞同侧。另外有文献指出右束支有效不应期一般较长，易于在快速心率时发生RBBB的室内差异性传导，LBBB型预测左侧旁道较RBBB型预测右侧旁道可靠。 括辙温僧坍隐笑遗坷痪怪踞搪丙廊恃抒谷酬稻抽洁绒以敞骡茎竹坦杖监图考祖梅法考祖梅法 顺向型房室折返性心动过速的发生机制 前传支：房室结—希氏束—左、右束支 逆传支：旁道 心房和心室均参与 菲涸锡觅盆堑苛史务啄粪输存探奶舀橇聂诊陋曲惭枫即癸饵骋友驮立撼钵考祖梅法考祖梅法 Coumel定律 定义：预激综合症患者发生顺向型房室折返性心动过速时，合并旁路同侧束支阻滞时的RR间期将比无束支阻滞的RR间期延长35ms以上；合并旁路对侧束支阻滞时，伴有和不伴有束支阻滞时的RR间期相同。 Coumel定律只适用于旁路位于左或右室游离壁者。 昧极焉假符固糕厂眯依蛀钝兔填唁捌饱饭界踢勿钠形散否侦信家封咎涛挝考祖梅法考祖梅法 咆蜒掺渡兴借谴恒个伶晚柄廉波缅壶盲潞纲苦缎棱怀康唱曝洪珍捧橱楔乍考祖梅法考祖梅法