2000年非外伤性腹痛临床策略.doc

2000年临床策略:对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见 前言 　　这份临床策略是对1994年关于非外伤性急性腹痛病人早期处理策略的进一步扩充。 每年美国有近5百万病人以腹痛为主诉来急诊科就诊，在某些地区这种主诉占急诊科就诊病人的5%～10％。急腹症病人的病因相差很大，有的很轻可以自愈，有的危及生命。虽然有许多病人的病情不致危及生命，但如对严重病情不能及时诊治，则可导致严重的灾难性后果。老年病人对这种严重病情特别危险。急腹症不能找到原因的不在少数，研究显示约30％病人不能作出明确的病因诊断。 　　对于急诊科的腹痛病人，没有单独的好方法依据症状和体征作出诊断与治疗，因此不能依此写出临床策略。然而，实用的策略可以依据常见的症状体征帮助确定多数严重的危及生命的状况。许多关腹痛医学文献综述都是针对某一种疾病，几乎没有叙述全面腹痛的综述。关于腹痛的已有报道，主要是回顾性的，诊断某单一疾病的，几乎没有有涉及在急诊科对原因不明腹痛的鉴别诊断的文献。显然，今后需要分析急腹症病人症状、体征、实验室及影象学检查的相互关系。 有用的辅助检查取决于许多因素：预测的可能性、检查的特异性与敏感性、及疾病的流行病学情况。许多常用的化验及影象学检查对确诊既无敏感性，亦无特异性。急诊医生应该了解这类检查的局限性，只能选用那些有利诊断与治疗的检查。这些检查列表于后面附录中。 适用标准： 临床策略适用于急诊就诊的急腹症病人。 不适用标准 1. 儿童 2. 已知有意外创伤病人。 3. 后3 个月的妊妇或产后1个月的病人。 方法学 在Medline上检索自1990年1月至1999年1月，有关在急诊科处理急腹症病人的论文。关键词包括有关体检技术（如听诊）及某种腹部疾病（如胰腺炎）。每一个腹痛病人均有可靠的放射及化验依据。1990年以前有价值的文章也被采用。专家小组分析这些文章以用于修订策略。至少有两个专家小组成员参与分析制订下列可靠标准。 A级证据：干预性研究包括临床试验；观察性研究包括前瞻性一组研究；综合性研究只包括随机临床试验的荟萃分析。 B级证据：观察性研究包括回顾性一组研究；病例对照性研究；综性性研究包括其它荟萃分析。 C级证据：典型病例分析；观察报告包括病例组，个案报导；共识意见包括已发表的专家组共识。 有明显缺陷或设计偏差的文章降低1级使用。 根据如下标准确定推荐意见的等级： 循证医学标准级 一般均可接受的原则，处理病人具有高度临床可靠性（如根据A级证据，或直接能说明所有问题的B级证据中具有肯定正确的证据）。 指南级 处理病人的推荐意见是可确认一种特殊的策略，或一批处理策略，这些策略具有中度临床可靠性（如根据能直接说明问题的B级证据、决策性分析得出结论，或很强的C级证据共识）。 可选择级 处理病人的其他策略，是根据初步的，非结论性的，或有争议的证据，或没有已发表资料支持的，或根据专家小组的共识。 　　提出制定急诊医学临床策略的理由及所用的方法以枚不胜举。该策略是ACEP临床策略制定过程的产物，包括专家的综述，现存文献；如得不到有关文献，则采用急诊医生的共识。专家观点来源于急诊医生，其他专科医生如外科，以及其他专业团体，如美国家庭医师学会、美国妇产科协会及急诊护士协会。采用他们的意见，加强与提高本策略的编写，临床策略计划每3年修订一次；但如有特殊技术或临床环境改变时，可提出临时性意见。 应用范围 供在急诊科工作的医生应用。[b] 鉴别不清腹痛的诊断[/b] 　　在急诊科最常遇到的问题是鉴别不清腹痛（UDAP），也称为非特异性腹痛（NSAP）或不明病因腹痛。这类病人甚至在全面的检查、分析后，常常不能找到明确的病因。说明医生在面对腹痛病人时可能遇到很大的困难。对鉴别不清腹痛主要是靠排除严重的病因后诊断。多数病人经过随访是良性的病程，然而也有例外情况，特别是发病早期来院就诊时。老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向。因此对老年人作UDAP的诊断应特别谨慎。 　　对诊断UDAP病人从急诊科出院时，应作特殊交待并随时复诊。腹痛原因不明，这一实事必须直接告诉病人。对病人充分告诫及密切的随诊可减少致残率及死亡率。 处理病人的推荐意见：对鉴别不清腹痛病人的诊断。 循证医学标准的推荐意见：无特殊推荐意见 指南级推荐意见： 1. 对病因不能确定的腹痛病人就诊断为UDAP，而不要诊断为病史、体检及化验均不支持的某种疾病。 2. 病人离开医院时要向病人交待清楚并作好随诊。 可供选择的推荐意见：无特殊意见[b] 腹痛评估[/b] 腹痛部位 来自腹部不同病变的腹痛可引起不同腹部区域。然而，这限制鉴别诊断的思路，如果依据疼痛部位是或不是某个特定象限来诊断，可导致误诊。 标准化资料汇集 首先应详尽询问病史及体格检查 ，再作鉴别诊断及选择辅助检查。使用标准