腹腔镜手术止血设备的进化与临床运用.doc

摘要：随着科学技术的发展，现代医学治疗模式也在不断发展和进步，其中以腹腔镜为代表的微创外科就是科技的产物。因为腹腔镜技术对手术设备和器械具有很强的依赖性，所以手术的效果与安全性就与使用的设备和器械密切相关。随着各种能量设备的进化和使用，腹腔镜手术步骤趋于简化、手术范围增加、精细度提高，从而给腹腔镜手术拓宽了使用空间，给腹腔镜手术医生带来了前所未有的机遇和挑战。本文主要对腹腔镜止血技术的进化，尤其是能量设备的进化和应用做一阐述，并介绍常用设备的原理、主要优缺点，适用场所及辐射范围和使用注意事项等，帮助临床医生对所用设备加强了解，更好地应用，从而减少手术的并发症。 关键词：能量设备；腹腔镜；妇科微创；高频电刀；超声刀 腹腔镜手术是器械依赖性手术，手术设备与器械直接影响着手术的安全实施。近些年，随着科技的进步，腹腔镜手术的可行性及安全性均有了很大的提高，比如光学技术、电子技术、微电脑技术等使腹腔镜成像质量大大改善，从而获得了更清晰的手术视野；全自动高流量气腹机使手术操作得到足够的空间，能更加充分暴露术野；各种能量设备逐渐开发及应用，大大提高了手术的效率,减少并发症的发生，甚至在某些方面已经超越了传统开腹手术[1]。手术出血和损伤一直是外科医生的重要难题，手术器械的选择至关重要，临床手术医生应了解手中应用的止血设备的工作原理，避免在手术过程中因对所使用能量设备的特点及止血原理不了解而带来相关的副损伤，使患者的生命安全受到威胁[2]。本文对近年来国内外腹腔镜止血设备的进展及临床应用情况做一综述。 1器械止血 包括钛夹和内镜用切割吻合器。 1.1钛夹 钛夹止血的原理是利用钛夹闭合产生的机械力将出血的血管或裸露血管夹闭，达到阻断血流的目的。钛夹的主要优点是能够根据所需处理的血管直径进行选择，止血可靠，对周围组织不会造成损伤。其缺点为对于不能游离出来的血管不能使用，且有可能因脱落引起术后出血及腹膜炎。使用时应注意：保证钳夹部位的血管韧带等充分游离，以确保止血确切；垂直创面钳夹，减少对周围组织的牵拉，避免术后脱落。 1.2内镜用切割吻合器 内镜用切割吻合器的工作原理与订书机及其相似，由切割吻合器和钉夹两部分组成，钉夹两侧各有3排非常细小的钛钉，钛钉中间有一小凹槽，为刀片的工作区。吻合器进行工作时，可将组织切割与两侧残端闭合同时完成而达到止血目的。在外科肠道手术中应用广泛。优点：操作简便，止血确切。缺点为价格昂贵。使用时应注意确保吻合口无张力，减少吻合口渗血发生。 2高频电设备 高频电设备以500～750kHz的电流通过组织并产生热量使细胞水分蒸发，组织变性、碳化从而发挥作用。其基本工作模式包括单极和双极，在此基础上还发展进化出多种功能更多样更完善的设备。 2.1单极电凝 单极的工作原理是将220V、50Hz的低压低频的生活用电流通过高频电流发生器转变为电压高于1kV，频率在0.3～5.0MHz的高压高频电流。其模式可分为电切、电凝和混合三种模式。电切电流为高电流低电压的连续正弦波，此模式工作时瞬间流经所切割组织的能量很高，可使所局部组织的温度在极短时间升高到100～200℃，导致组织细胞内的水分发生沸腾，进而汽化，细胞破碎，以达到最终组织被切开的目的；电凝电流为高电压低电流的间断正弦波，这种模式工作时在单位时间内只有较少的能量流经所作用的组织，可使组织局部温度升高控制在低于100℃，组织细胞水分蒸发、变干变硬，从而达到止血的目的；两者结合则为混合模式。单极电凝具有操作简便，切割效率高的特点，是最早应用于腹腔镜手术中的一种凝断血管的方式，在临床应用较为广泛。但缺点为：在患者体内形成电流，干扰术中心电监护仪；对组织热损伤大，手术时易产生烟雾、焦痂形成，模糊手术野等；电流与患者接触，会有电击，灼伤患者和医务人员的危险。使用时应注意控制输出功率<70W，尽量缩短作用时间，保持适宜的组织张力和接触面积，尽量远离重要器官。 2.2双极电凝 双极电凝的工作模式是高频电流通过钳口内组织从一个钳叶到另一个钳叶，对邻近组织损伤较小，相对单极电凝较为安全[3]。双极电凝可确切而迅速地止血，非常适合应用于在子宫全切及附件切除手术中处理子宫韧带、卵巢固有韧带、子宫及卵巢动静脉、输卵管等。它的缺点为：工作时输出功率具有恒定不变的特点，在靠近作用电极处组织容易发生过度凝固，而远离作用电极部位的组织发生凝固不完全，有时止血不十分确切；如电凝持续时间过长，容易造成该处组织碳化，发生碳化的组织术后脱落，发生在大血管处，尤其是动脉，可导致严重的腹腔内出血；不能直接切割，需要更换器械；电凝时产生的烟雾导致镜头模糊，术野不清晰；对周围组织热辐射(周围5～10mm)可能导致严重并发症。双极电凝对于于直径<5mm以下的动静脉血管止血效果好，但是对于更大的搏动性出血，或出血部位不清者，宜选择