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一、单位概况 高校名称 法定代表人 详细地址 邮政编码 联系人 联系电话 师生员工人数 注册学生人数 水源类型 年用水总量 生活用水量 生活用水定额 二、自查情况 序号 项目 考核内容 自查情况 自查分 一 领导重 视 领导重视 管理网络 依法用水 节水技改 小 计 二 制度建 设 管理制度 用水台帐 计量用水 管网及设施分布图 巡查检漏 小 计 序号 项目 考核内容 自查情况 自查分 三 节水宣 传 节水宣传标语 学生节水意识 小 计 四 节水设 施 节水型淋浴器推广 节水型水龙头推广 节水型洁具推广 绿化用水管理 空调游泳用水管理 洗车用水管理 污水处理情况 节水设施运行情况 小 计 五 定量指 标 节水型器具安装率 用水器具漏水率 学生人均用水定额 水表安装率 水表完好率 综合漏失率 小 计 合 计 三、推荐意见 当地节水管理部门意见： （盖章） 年 月 日  四、验收情况 序号 项目 考核内容 验收情况 考评分 一 领导重 视 领导重视 管理网络 依法用水 节水技改 小 计 二 制度建 设 管理制度 用水台帐 计量用水 管网及设施分布图 巡查检漏 小 计 三 节水宣 传 节水宣传标语 学生节水意识 小 计 序号 项目 考核内容 验收情况 考评分 四 节水设 施 节水型淋浴器推广 节水型水龙头推广 节水型洁具推广 绿化用水管理 空调游泳用水管理 洗车用水管理 污水处理情况 节水设施运行情况 小 计 五 定量指 标 节水型器具安装率 用水器具漏水率 学生人均用水定额 水表安装率 水表完好率 综合漏失率 小 计 合 计 五、验收意见 验收组组长签字： 年 月 日 六、验收组成员名单 验收组 职务 姓 名 工作单位 职务 职称 签 字 七、审批意见 根据《江苏省节水型高校考评标准》（试行）和验收小组验收意见，经研究，同意授予你单位“江苏省节水型高校”称号。 （盖章） 江苏省教育厅 江苏省水利厅 年 月 日