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出院病历质量考核表 (手术科室) 科室 住院号 评分 （总分600分） 年 月 日项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分 编号 病案首页60分 准确填写首页各项，不能空项。 首页医疗信息未填写（60分） 60 门(急)诊诊断未填写（6分），有缺陷（3分） 61 入、出院诊断未填写（6分／项），有缺陷（3分／项） 62 首页诊断与出院小结诊断不符合（3分） 63 出院情况栏未填写（6分） 64 医院感染栏未填写（3分） 65 药物过敏栏未填写或填写错误（3分／项） 66 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误（3分） 67 手术、操作名称未填或填写有缺陷（12分） 68 有病理报告，病理诊断未填写（3分） 69 缺主任(副)、主治、住院医师签名（3分／签名） 70 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷（1分／项） 71 入院记录120分 （1）要求入院24小时内完成。 （2）一般项目齐全。 （3）主诉能导出第一诊断、20字左右。 （4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。运用医学术语准确。 （5）既往史／家族史／个人史/婚育史／月经史齐全。 （6）体格检查项目记录齐全、系统、重点突出。 （7）需要专科检查的病历有专科情况。 （8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及捡查号。 （9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （10）书写医师签名、主治医师签名及确诊日期。 无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)（120分） 　 72 入院记录未在24小时内完成（80分） 　 73 无主诉（30分） 　 74 主诉描述有缺陷（12分） 　 75 现病史与主诉不符（5分） 　 76 现病史缺项（5分/项） 　 77 无既往史（6分） 　 78 无家族史／个人史/婚育史／月经史（3分/项） 　 79 无体格检查（120分） 　 80 体格检查遗漏标志性的阳性体征（6分） 　 81 体格检查遗漏有意义的阴性体征（6分） 　 82 需要专科检查的病历缺专科情况（12分） 　 83 无辅助检查记录（12分） 　 84 缺初步诊断（30分） 　 85 初步诊断不规范、不全面（12分） 　 86 缺书写病历医师签名，主治医师签名（各3分） 　 87 缺确诊（修改）日期（6分） 　 88 病程记录300分 （1）首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。应当在患者入院8小时内完成。（2）日常病程记录书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 首次病程录未在入院后8小时内完成（60分） 　 89 首次病程录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者（6分／项） 　 90 病情变化时无记录及分析、判断、处理及结果（3分／次） 　 91 检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果（3分／次） 　 92 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程（3分／次） 　 93 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分 编号 病程记录300分 （3）主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 （4）主治医师日常查房记录—周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录，应当与患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、讨论分析等。 （6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。 （8）交（接）班记录。 （9）转入、转出记录。 （10）阶段小结。