分娩质量管理及持续改进.docVIP

七、分娩质量管理及持续改进 评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 4.7.1.2 建立健全助产管理制度。 【C】 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。 4.7.1.3 建立分娩风险管理和预警机制，确保所开展的助产技术项目安全、有效、适宜。 【C】 1.建立分娩风险管理和预警的相关制度与程序。 2.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞抢救流程与措施。 3.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。 【B】符合“C”，并 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。 【A】符合“B”，并 有定期检查的结果，有持续改进的事实。 4.7.2分娩室设置符合医院感染管理规范要求。 4.7.2.1 医院分娩室设置符合卫生部医院感染管理办法和医院感染管理规范要求，布局合理，有检查监督部门执行记录。 【C】 1.产房相对独立，周围清洁无污染源，并与产科病房及新生儿室相邻。 2.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、隔离产房与污物专用通道。 3.产房应有调温、控湿设备，温度保持在26～50～60%30～32 4.刷手区域水龙头采用非手触式（） 5.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过的物品应彻底消毒 【B】符合“C”，并 1.缓冲区：面积不小于20平方米。 2.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。 3.有单独的可陪产的独立分娩室。 4.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。 【A】符合“B”，并 职能部门与医院院感部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 4.7.3分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；遵照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。 4.7.3.1 按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 【C】 1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。 （1）高危妊娠的筛查、诊断、处理。 （2）妊娠高血压疾病的诊断及处理。 （3）产科急危重症的早期识别。 （4）各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 （5）正确绘制产程图。 （6）难产的识别、紧急处理。 （7）产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异常的识别等。 （8）软产道损伤的处理技术。 （9）产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法，处理。 （10）心肺复苏技术。 （11）消毒和隔离技术。 （12）健康教育和咨询指导技术。 （13）母乳喂养适宜技术。 （14）新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿窒息复苏技术（包括气官插管）。 2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。 3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.掌握各种难产诊疗技术。 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急、危重症的抢救流程。 3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。 4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。