剖宫产术后再次妊娠阴道分娩.docVIP

随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率也随之增加，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的人数也逐渐增加。我院近两年有182例剖宫产术后再次妊娠，其中有37例阴道分娩，2例阴道助产，其余行再次剖宫产术。 　　1 临床资料 　　182例上次剖宫产均为子宫下段横切口剖宫产，其中腹膜外剖宫产10例，其余为腹膜内剖宫产，且本次妊娠均为头位。 　　1.1 与上次剖宫产间隔时间 2～3年的85例，占46.7%；4～6年的66例，占36.3%；7～10年的22例，占12.1%；10年以上的9例，占4.9%。 　　1.2 上次剖宫产的原因 臀位占30%；头盆不称占38%。因第二产程难产的各种原因（持续性枕横位、持续性枕后位、颜面位、复合位等）占25%；因B超提示胎儿巨大占30%；胎膜早破占20%。胎儿宫内窘迫占25%；横位占2%，前置胎盘占3%，过期妊娠占5%，胎盘早剥占1%；患者不愿阴道试产占10%。 　　1.3 此次分娩的产程 一般在5～12h之间，分娩时间太长产妇会失去信心，也会增加试产的危险。 　　1.4 胎儿的大小 胎儿体重2.5～3.0kg左右的占36.6%，3.0～4.0kg的占62.3%，4.0kg以上的占1.1%。 　　1.5 胎儿的Apgar评分 大都在7～9分之间。 　　1.6 产后出血情况 一般在200～400ml之间。 　　1.7 阴道助产 有2例使用了胎头吸引术，可能是我院的医疗人员过于保守，助产的例数太少。或者是与试产时间一长就马上选择手术有关。 　　1.8 产道裂伤 Ⅰ度占82%，Ⅱ度占18%，我院还发现1例Ⅱ度重裂伤的产妇，此产妇娩出胎儿体重为4.25kg且产程时间长，但家属坚持要求阴道分娩，所以导致产道裂伤。未发现有Ⅲ度裂伤者。 　　2 讨论 　　剖宫产术后再次妊娠阴道分娩具有一定的风险性，但是完全一味地强调风险也不可取，过分强调子宫破裂的危险，则会使产妇失去阴道分娩的试产机会。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩是完全可能的，笔者认为只要找准对象，选择合理的适应证产妇，加强产程观察，就可以提高再次妊娠阴道分娩的成功率，同时也鼓励了更多的患者，从而减少了分娩的费用。 　　当然选择这样的产妇应当有一定的条件和适应证：与上次剖宫产相距的时间为2年以上，上次剖宫产的指征不存在，没有新的剖宫产的指征，无明显的头盆不称，胎儿不大，无明显的相对性头盆不称，试产的时间不长，前次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产，胎儿情况良好，产妇对阴道分娩有信心。 　　医患不愿选择阴道分娩的原因：现在医疗纠纷多，医患关系紧张，医生过分强调子宫破裂的危险性，也会使产妇失去阴道试产的信心。还有就是产妇需要同时选择输卵管结扎手术时，医患双方都会选择做手术，与上次剖宫产相距的时间不到2年，而且有新的剖宫产指征，如胎儿宫内窘迫，胎儿巨大，估计＞4000g以上，试产的时间相对延长；其次，一些患者难以忍受试产过程中的子宫收缩痛，使试产也不能继续，产妇怕痛不愿再试产的，也影响到剖宫产术后阴道分娩率。另外高龄产妇，一般再次妊娠时更倾向于选择剖宫产结束分娩。 　　在产程观察方面，应密切观察产程进展，如有产程进展缓慢或停滞，要及时进行阴道检查，尤其要注意早期子宫破裂的先兆，尽早做好剖宫产的准备，适当地缩短第二产程，可选用会阴侧切和阴道助产技术。产后也不能忽视，分娩后及时观察出血量、子宫收缩情况、子宫切口瘢痕处有无压痛、破裂征象等。 　　有报道称，60%～80%的有剖宫产史的产妇可以阴道试产。与难产相比，第1次剖宫产指征为胎儿窘迫、臀位的产妇再次妊娠引产成功率高，Hoskins和Gomez［1］分析了1917例有剖宫产史的产妇认为，其宫口开到第1次“难产”行剖宫产的宫口大小以后，引产的成功率高；前次剖宫产前宫口≤5cm者，阴道试产的成功率为67%；宫口开到6～9cm者阴道试产的成功率为73%；如果前次是因为第二产程难产而做的剖宫产，再次妊娠阴道试产的成功率下降到13%。当然这种试产应在准备好设备、医务人员、并能进行紧急处理的情况下进行。 【参考文献】 [1] 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) [2] 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) [3] 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究[J]. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) [4] 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.201