高血压胃炎.docVIP

康 泉 医 院 住 院 病 历 （第1次） 　 科别:中医科 病区: 全科 床号: 住院号姓名:翟政委 性别:男 年龄:43岁 籍贯：河南 上蔡县 职业：农民 婚姻：已婚 入 院 日 期： 2017-5-24 家庭住址:驻马店市上蔡县塔桥乡 病史采集日期： 2017-05-24 联系人姓名：翟政委 关系：本人 病史叙述者： 本人 联系人住址：同上 电话可 靠 程 度： 可靠 主诉： 间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴头晕、头蒙。 现病史：患者无发热、咳嗽、咳痰、胸痛，腹泻，无肢体活动障碍，无意识障碍、二便失禁等，为进一步诊治我院.BP 160/100mmHg， 以“慢性胃炎，高血压病 、收住我科。发病来神志清，精神可，睡眠欠佳，二便正常。 既往史：有“高血压病”“慢性胃炎”病史.否认“肝炎、结核”病史，否认“糖尿病、冠心病”史，无外伤、手术史。无输血献血史。无药物花粉过敏史。预防接种史随当地社会进行。 个人史： 婚姻史： 家族史:否认家族有遗传病史及类似疾病。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌暗紫，黄腻苔，脉弦滑。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 70次/分 R 19次/分 BP 160/100mmHg: 发育正常，营养中等，神智清楚，精神差，体形适中，步入病房，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。五官端正，头颅大小正常无畸形。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动正常。触诊语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界无扩大，心音可，P:70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢生理反射存在，病理征未引出。 实验室及仪器检查 见化验单 初步诊断： 主治医师:景新民 康泉医院病案记录 姓名：翟政委 性别:男 年龄：43岁 住院号2017-05-24 11:17· 首次病程记录 姓名：翟政委，性别：男，年龄43岁，患者无发热、咳嗽、咳痰、胸痛，腹泻，无肢体活动障碍，无意识障碍、二便失禁等，为进一步诊治我院.BP 160/100mmHg， 以“慢性胃炎，高血压病 、收住我科。发病来神志清，精神可，睡眠欠佳，二便正常。 发病来神清，精神差。查体：T 36.5℃ P 70次/分 R 19次/分 BP 160/100mmHg:发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，触诊语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不大，p:70次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软、无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1、慢性胃炎2、高血压病 诊断依据：1.中年男性、2.以“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴头晕、头 康泉医院病案续页 姓名：翟政委 性别:男 年龄：43 住院号 蒙”为主诉 诊疗计划：1、完善相关检查，明确病情