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64 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 乳癌手术前后内科治疗最佳策略的讨论 — 2007 年 《中国版NCCN 癌临床实践指南》解读 事医学科学院307 医院乳癌科 泽飞 王 涛 二十世纪70 年代，乳腺癌术后辅助治疗的开始应用，随着药物发展和新的治疗理念不断引入，乳腺 癌患者术后复发率明显下降，总生存期也明显延长，很多患者得到了治愈。30 年来数百项随机对照的辅 助治疗临床研究，及由此汇总进行的Meta 分析明确了乳腺癌辅助内分泌治疗、卵巢切除和辅助化疗的作 用，它们的合理应用使乳腺癌的复发和死亡危险度下降超 50%[1]。最近几年来，乳腺癌在辅助化疗、 绝经后患者辅助内分泌治疗及分子靶向治疗的研究进展，使得乳腺癌治疗已经跨越经验治疗时代，更应 重视循证医学。而当术前新辅助治疗成为热点时，有很多问题需要我们讨论解决。因此乳腺癌诊治就更 需要从治疗指南到临床实践，从临床实践到专家共识。国际上乳腺癌治疗领域有影响力，并被临床普遍 接受的有欧洲的St.Gallen 早期乳癌治疗专家共识和美国国家癌症网(NCCN) 治疗指南。在临床肿瘤学知名 专家孙燕院士倡导和直接指导下，我国学者本着学习和保持国际治疗指南的科学性和先进性，结合中国 具体国情的修订原则，专家组充分讨论后颁布了我国首部 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识”和 中国版 NCCN 乳癌临床实践指南”。本文结合亲身参与讨论并执笔撰写指南，学习、实践专家共识和治疗指南的 体会，并合2007 年St.Gallen 会议最新信息，介绍目前乳腺癌手术前后治疗的基本原则，解读治疗指南， 讨论 围手术”乳腺癌治疗的若干热点问题。 一、 术后辅助内分泌治疗 NCCN 指南中规定了哪些患者需要辅助化疗、辅助内分泌治疗。根据St. Gallen 2007 中的相对复发风 险的新定义，早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则发生了改变，首先考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性， 分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定。 TAM 目前仍然是内分泌治疗反应性乳腺癌患者术后辅助治疗的标准药物。1998 年Lancet 的一篇荟萃 [13] 分析 ，包括有37000 例患者的55 个临床试验结果，得出的明确结论是：内分泌治疗反应性乳腺癌，术 后5 年TAM 治疗可以减少47%的复发率和26%的死亡率，且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否 [14] 有转移及既往是否曾接受化疗。当然，TAM 作为雌激素受体的部分激动剂，在能防止骨质丢失 同时， [15] 也存在增加子宫内膜癌、血栓栓塞疾病患病风险增加的威胁 。另外，大约有 10%-20% 的乳腺癌患者对 [16] [17] TAM 可能是耐药的，也就是说在接受TAM 治疗的5 年内，可能出现复发转移 。NSABP- 14 研究 显示 在5 年TAM 辅助治疗结束后，继续延长TAM 治疗至10 年不能进一步改善生存，不良反应反而有所增加。 二十世纪90 年代上市的第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，具有选择性更高、 作用更强、不良反应轻的优点。芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺癌患者术后辅助治疗领域取得显著成效。 国际多中心随机对照研究，ATAC 试验证明5 年阿那曲唑比5 年三苯氧胺疗效更好，BIG 1-98 试验证明5 年来曲唑比5 年三苯氧胺疗效更好，MA- 17 试验证明5 年三苯氧胺后再用5 年来曲唑的疗效进一步提高。 B-33 试验证明5 年三苯氧胺后再用5 年的依西美坦疗效进一步提高。而IES-031 研究证明在2-3 年三苯 氧胺治疗后，序贯使用依西美坦比继续使用三苯氧胺能显著提高疗效，改善患者预后，表明绝经后辅助 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 6