输尿管镜下碎石操作及并发症防治体会.docVIP

输尿管镜下碎石操作及并发症防治体会【摘要】　目的：探讨输尿管镜下碎石操作与并发症的防治。方法：对本院2009年12月-2011年12月使用输尿镜并在镜下碎石的185例手术患者进行回顾分析。结果：总并发症发生率为6%(11/185)，其中，操作失败4例，占2.1%，结石移位至肾盂2例，占1%，输尿管损伤出血2例，占1%，发热伴肾绞痛3例，占1.6%。结论：熟悉输尿管的解剖走行，熟练输尿管镜的操作技巧，异常情况及时采取准确有效的应对措施，能有效地避免和减少并发症的发生。 【关键词】　输尿管镜；　碎石操作；　并发症；　防治 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.067 近年来，随着腔镜技术的发展，泌尿外科的输尿管镜使用范围也日趋广泛，由于输尿管镜技术具有创伤小、出血少、相对安全恢复快、可以直接到达患处进行观察和治疗等特点，因此，它不仅常用于上尿路疾病的诊断，而且对输尿管结石、狭窄、肿瘤等病痛的治疗，起到十分有效的作用。所以掌握好手术操作的技巧，提高对输尿管镜手术所发生的输尿管穿孔、术中结石移位、术后感染等并发症的认识，采用正确的预防措施，能减少输尿管镜手术并发症的发生。 1　资料与方法 1.1　一般资料　本组输尿管结石患者185例，男100例，女85例，年龄1～70岁，术前均行泌尿系CT、腹部平片，B超，静脉肾盂造影确诊为输尿管结石。其中，右侧输尿管结石87例，左侧66例，双侧32例。结石位于输尿管上段54例，位于中段69例，位于下段62例。伴有轻度肾积水64例，伴中度、重度肾积水46例。均行输尿管镜下碎石手术，发生并发症者11例。 1.2　手术方法　设备采用日本Olympus F8/9.8输尿管硬镜，小儿输尿管硬镜，瑞士EMS公司生产的第三代超声/气压弹道碎石机，输尿管镜取石钳，斑马导丝，F4-F5输尿管导管，F5-F6双J管。患者取截石位，行持续硬膜外麻醉+腰麻或静脉复合麻醉，经尿道将输尿管镜在直视下置入膀胱，然后向患侧输尿管口置入导丝或输尿管导管，再采用上挑直入法，旋转法将输尿管镜置入输尿管口，进入输尿管后行碎石或检查的操作，术后均放置输尿管双J管，引流通畅。 2　结果 本组输尿管上段结石单次碎石成功率为89%，输尿管中、下段结石单次碎石成功率为100%，除3例因输尿管梗阻使输尿管镜无法通过，改行开放手术外，其余微创手术均顺利完成，手术时间20～90 min。总并发症发生率为6%(11/185)，其中，操作失败4例，占2.1%，结石移位至肾盂2例，占1%，术后出现输尿管损伤出血2例，经及时处理得以控制，术后发生发热伴肾绞痛3例，给予抗炎、止血、对症处理，5～7 d后痊愈出院，出院后15～30 d，在膀胱镜下均顺利取出双J管。 3　讨论 输尿管镜技术虽然具有创伤小，出血少，相对安全恢复快等特点，但由于输尿管本身行程长、管腔细小、又存在3个生理性狭窄，易给输尿管镜操作造成一定困难，故输尿管镜手术需要视野清晰和操作精细，否则，操作者经验不足，动作粗暴，也易发生并发症，甚至导致严重后果。据国内外文献报道，输尿管镜手术并发症发生率为5%～14%[1]，常见有以下几种。 3.1　术中结石移位　其主要原因是术中输尿管灌注压过高、结石表面光滑、气压弹道碎石探杆推动和结石位置较高引起。为防止此情况发生，可将患者置于头高脚低位，利用结石自身重力而向下回落。当镜体进入输尿管后，即刻减小灌注压力，以保持视野清晰为限。当碎石时，因结石粉末造成视野不清时，可耐心等待片刻，待肾盂尿液排出，视野清晰后再行碎石操作。碎石中气压弹道探杆宜从侧面轻贴结石后再行碎石，先将结石震酥、松动，因结石正上方无着力点，从结石的正中点冲击结石时易引起结石移位。若结石上方输尿管扩张或向上移位的结石较多时，可用取石钳将结石下拉后再碎石。也可用输尿管导管越过结石，经输尿管导管注液，提高结石上方肾盂压力，防止结石向上移位。 3.2　输尿管损伤或穿孔　因输尿管口狭窄，水肿及输尿管腔内操作的导管，取石钳的钳夹或使用的碎石探杆等引起，当结石过大或结石嵌顿，碎石时间较长、结石受击打与输尿管壁反复摩擦造成输尿管黏膜损伤。有报道认为输尿管壁间段是最容易发生损伤的部位[2]。若术中输尿管穿孔，可见穿孔处有脂肪和筋膜组织。为避免此情况发生，术者首先要熟悉输尿管的正常解剖走行，明白下段输尿管与输尿管膀胱间段有一定角度进入膀胱。当镜体进入输尿管口，动作一定要轻柔，保持视野清晰。当视野不清时，不可盲目进镜或进行碎石、取石操作。所有操作均需在直视下进行，若发生输尿管穿孔者，应立即成功留置输尿管双J管。据报道，它可治愈80%以上的病例[3]。因输尿管双J管可防止细小碎石嵌顿及血块堵塞输尿管，导致引流不畅引起感染与肾绞痛的发生。若