员工福利健康保险条款概要-新华保险.DOCVIP

新华人寿保险股份有限公司 附加团体医疗保险条款 第一条 附加合同的构成 本保险合同（以下简称“本合同”）是主险保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本合同由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其它投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。 第二条 投保范围 一、被保险人范围：凡十六周岁以上、六十四周岁以下，身体健康，能正常工作或劳动的人，均可作为被保险人参加本保险。 二、投保人范围：经被保险人书面同意的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人，向新华人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保单位在职人数必须75% 以上投保，且投保人数不低于8人。 保险期间 本合同的保险期间为一年。 第四条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或合同生效30日后（按期续保的，不受本条规定的30日的限制）因疾病在本公司认可医院治疗所发生的实际合理医疗费用，本公司依下列约定承担保险责任： 1、门诊医疗保障：每次门诊绝对免赔额为100元，本公司对被保险人每次门诊医疗费超过绝对免赔额以上的部分按60%给付保险金，每次门诊给付保险金限额为500元，本公司累计给付的门诊医疗保险金以保险金额的40%为限。门诊医疗费指：医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费、门诊普通观察床位费。 2、住院医疗保障：根据被保险人每次住院所发生的实际合理住院医疗费用，在扣除从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿后，本公司按下表规定给付比例计算给付保险金： 实际合理住院医疗费支出本公司给付比例 1000元以下的部分（含1000元） 0% 100% 1000元以上5000元以下的部分（含5000元） 60% 40% 5000元以上20000元以下的部分（含20000元） 70% 30% 20000元以上40000元以下的部分（含40000元） 80% 20% 40000元以上的部分 90% 10% 住院医疗费：指一般护理费、普通病房床位费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、输血费、输氧费、手术费、麻醉费、材料费。 二、在本合同有效期内，被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到该被保险人的保险金额全数时，本公司对该被保险人的保险责任终止。 三、被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，本公司对其保险期间届满后30日内所发生的实际合理住院医疗费用，仍按本条第一款和第二款规定承担给付保险金责任。按期提出续保且本公司同意续保的另行规定。 第五条 责任免除 因下列情形之一发生门诊、住院医疗费用支出时，本公司不承担保险责任： 一、主险合同列明的责任免除事项； 二、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害； 三、被保险人故意犯罪或拒捕； 四、被保险人殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 五、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响； 六、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶、驾驶与驾驶证载明准驾车型不相符合的车辆或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 七、被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 八、未经同意（急诊除外）在非认可医院就医及外埠就医； 九、被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 十、美容手术、外科整形、天生畸形矫正、安装义齿、牙齿治疗及手术； 十一、战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖活动（以上行为以政府宣告或认定为准）； 十二、核爆炸、核辐射或核污染； 十三、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢； 十四、一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养； 十五、基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； 十六、未经卫生管理部门批准的医疗收费项目。 发生上述前十二项情形造成被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止，并从未满期保险费中扣除手续费后退还余额。 第六条 保险金额和保险费 本合同的保险金额最低为人民币一万元，保险金额一经确定，保险期间内不得变更。 本合同的保险费须于投保或续保时一次交清，交费标准详见费率表。 第七条 续保 一、保险期间届满前30日内，投保人提出申请，经本公司同意后可续保本保险，本公司将按照续保当时被保险人的年龄收取保险费。 二、本公司有权调整本保险的保险费率，经调整的保险费率将通知投保人，自续保起适用。 三、被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保的，其住院医疗费用根据实际发生时间，按原保单和新保单分别承担保险责任。 附