高雄市政府社会局家庭暴力及性侵害防治中心 - 台南市政府-社会局.docVIP

臺南市政府家庭暴力暨性侵害防治中心心理輔導個案轉介單 主責社工 ： 聯絡電話： 單位名稱 ： E-MAIL ： 個案基本資料 姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 年齡： 歲 教育程度 □小學及以下□國中□高中□專科□大學□碩士及以上 現就讀學校： 班級： 身份別 □本國籍非原住民 □本國籍原住民 □大陸籍（含港澳）□外國籍 □其他 婚姻狀況 □未婚 □同居 □已婚 □分居 □離婚 □再婚 □鰥/寡居 □不詳 □其他 職業 □公/教/軍/警 □工/商 □農/林/漁/牧 □自由業 □服務業 □學生 □家管 □待/失業中 二、可進行諮商時段(請至少選填三個時段) 1.週____：□上午 □下午 □晚間 2.週____：□上午 □下午 □晚間 3.週____：□上午 □下午 □晚間 4.其他：____________________ 三、諮商地點 □玉井中心□安平中心□安康中心□善化中心□北門中心□新營中心 □家防中心□新豐中心 □其他： (請填上區域) 四、諮商安排 □建議轉介 請敘明理由： □其他： 附件 其他 備註： 1.一人一份轉介單。 2.完成申請後，由本中心綜合規劃組提供轉介單於心理輔導員開始進行心理輔導。 委託單位或他轄社工員/師 督導 單位主管 社工員/師 督導 組長 審查意見： 綜合規劃組承辦人員 組長 機關首長 ※若為本中心委託之民間團體或其它縣市申請者，僅需核章於委託單位欄位。 心理諮商開案指標 【成人】如為成人案項目1-3為必要條件，另項目5-11必須有一項為是，始得進入諮商服務。 項目 敘述 是 否 1 個案有意願與動機（願意也想要接受諮商） 2 個案有需求（有實際上的問題或困擾） 3 個案願意承諾對諮商的持續與穩定 4 個案對問題或現狀的認知有誤，影響其生活功能或角色。 5 個案有行為問題或困擾，需要透過有目標的諮商來修正其行為模式 6 個案在關係的處理上欠缺清楚的界線或者關係中的各系統間出現衝突 7 個案所處系統間的權力結構呈現模糊或僵化無彈性的情形 8 個案不斷在挫敗的經驗中循環，找不出問題解決的新策略或方法 9 個案在生活系統中出現病態的三角關係，影響個案的分析能力。 10 個案詮釋所遭遇問題的方式是影響其面對或處理問題的主要原因。 11 其他（請說明） 【兒少】如為個人案項目1-4為必要條件，另項目5-11必須有一項為是，始得進入諮商服務。 項目 敘述 是 否 1 個案不排斥諮商 2 家長有需求（有實際問題或困擾） 3 家長有動機與意願 4 家長願意承諾對諮商的持續與穩定 5 案主呈現退化行為 6 個案有行為問題、攻擊性或偏差行為或行為困擾 7 個案對於成人世界有錯誤認知與看法 8 個案家庭狀況足以影響案主正常生活 9 個案有情緒障礙或困擾 10 個案表達有持續的情緒或生活壓力 11 其他（請說明） 4 附件二