压疮风险评估及有效预防 - 太和医院.ppt

前 言 压疮是全球共同难题，严重威胁健康，增加经济与医疗负担 人口老龄、地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高 研究显示，压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%~60% 对各类人员的教育与培训尤为重要 一、压疮概述 明确主要原因，有助采取预防措施 明确好发部位，有助对好发部位重点预防和观察 明确损伤性质，有助鉴别压疮与其他皮肤问题 明确压疮是多因素作用的结果，有助于提示综合考虑压疮的风险因素 一、压疮概述：分期 Grade 1： 皮肤完整 但出现非苍白性发红区 Grade 2： 表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死 一、压疮概述：分期 Grade 3： 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能 存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 Grade 4: 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道 一、压疮概述：分期 可疑深部组织损伤期 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况 一、压疮概述：分期 不可分期 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 二、压疮风险评估 二、压疮风险评估 压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮温升高； 营养不良 运动障碍 体位受限 手术时间 高龄 吸烟 使用医疗器具 合并心脑血管疾病等 二、压疮风险评估 作用：帮助护士进行压疮风险判断 目的：正确发现有风险的患者→采取有效预防 筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源 二、压疮风险评估 风险评估表 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性 Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具 Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估 五、压疮护理流程 评估 完善预防措施 完善护理措施 做好记录，认真交班 避免局部长期受压 避免潮湿等不良刺激 促进血液循环 改善营养状况 四、压疮护理 基于伤口床的情况 伤口周围皮肤情况 压疮患者的护理目标 敷料自身的特性 伤口敷料的选择及应用 Ⅰ期压疮的处理及敷料选用 1.改善局部供血供氧 2.减少摩擦，减轻局部压力 3.吸收分泌物，保持皮肤的PH值 4.维持适宜温度 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 减压 抽吸水疱 水胶体敷 料的应用 Ⅱ期压疮的处理方法 分泌物培养 清洗伤口 自溶+机械清创 减压 水胶体敷料 泡沫敷料 Ⅲ期压疮的处理方法 减压+营养 培养+药敏+抗感染 涡流冲洗 外科清创缝合 植皮、减压 术后俯卧位2w-3w Ⅳ期压疮的处理方法 无法界定压疮的处理方法 有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 处理原则：伤口清创 怀疑的深部组织损伤护理 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 四、压疮护理 局部使用镇痛药 清洗液温度接近人体温度 尽量使用能够避免引起疼痛的敷料 引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停 疼痛管理  ①护士长的监控 三级监控制度 ②科护士长的监控 　　　 ③护理部的监控 压疮上报制度 会诊制度 压疮的管理制度 * 五、压疮的管理 五、压疮的管理 对外院带入、院内发生的压疮或（和）Braden评分≤12分压疮高危病人，要求周一、周四进行Braden评分 局部情况有变时要及时动态记录，并描述处理措施，记录在护理记录单上 评分18、12分不够上报标准，应在护理病例中，记录跟踪观察皮肤情况，加强防护措施 * * 五、压疮的管理 压疮的上报制度 凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写《压疮及压疮高危病人登记表》，并24h内向科护士长报告 同时护士长填写《皮肤情况报告表》通过OA网上报至护理部、科护士长 * * 五、压疮的管理 压疮的会诊制度 对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施 * * 五、压疮的管理 《压疮及压疮高危病人登记表》一式二联，除科护士长记录栏以外，其余内容由科室填写，压疮治愈或病人出院后完善记录，一联病房存档，一联送护理部 当患者转科时，应将《压疮及压疮高危病人登记表》一式二联，一同转到转入科室并交接 * * * 总 结 预防的费用仅仅