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缺血性卒中的病因诊断 中日友好医院神经内科 薛爽 2013-10-13 病例 43M， 右上肢无力3d，加重1d。 既往HT、DM，吸烟20y，DM家族史。 BP130/70mmHg, 颅N (-) ，右上肢近端肌力4级，远端3级。 CT：未见出血 定位：左侧半球？ICAS？ 定性：脑梗死 予输液治疗，ASA，控制血糖、调脂，建议戒烟 问题 短期会不会复发加重 长期预后如何 急性期治疗是否合理 二级预防选择是否合理 患者卒中的病因是什么？ 缺血性卒中不是一个病，是由不同病因导致的临床综合征 脑梗死但病因不同 2010版中国卒中指南 医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断 针对不同的病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化治疗方案 缺血性卒中分型的发展 OCSP分型：根据临床表现分型（1991） 完全前循环 部分前循环 后循环 腔隙性 TOAST分型（1993） 病因分型的发展 2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005年美国的SSS-TOAST 2007年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型 2011年中国缺血性卒中分型 CISS 中国缺血性卒中病因分型 主动脉弓粥样硬化 CISS诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面有血栓形成 74M， 突发头晕、视物不清1天。既往HT 急性多发梗死灶，前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 相应颅内外大动脉粥样硬化证据 心源性卒中证据 其他原因证据 主动脉弓证据 TEE：主动脉弓斑块，厚度10.3mm，伴溃疡，降主动脉mobile plaques 中国缺血性卒中病因分型 穿支动脉区孤立梗死灶 HR-MRI:载体动脉有粥样硬化斑块 病例 病例 53M，右侧肢体无力3天 既往DM、高血脂 右下肢肌力5- 血脂血糖异常 TCD：LMCAS 中国缺血性卒中病因分型 病例 55 F 意识模糊、右侧肢体无力。 新发AF 中国缺血性卒中病因分型 Diversity of Single Small Subcortical Infarctions According to Infarct Location and Parent Artery Disease: Analysis of Indicators for Small Vessel Disease and Atherosclerosis. 病例 男 57岁 右侧肢体无力8天 高血压20年，DM10年 Bp150/90mmHg，右侧肢体肌力4级，右侧病理征 血糖、血脂，Hcy异常。EKG ST-T改变 中国缺血性卒中病因分型 特殊类型的卒中 血管相关：脑动脉夹层、烟雾病 感染性： 巨细胞病毒、脑膜炎 遗传性： Fabry病、遗传性易栓症 血液系统：红细胞增多症、镰状细胞病 血管炎： SLE、白塞病 其他： 淋巴瘤等 病例 34M，健身后右侧剧烈头痛，眩晕 恶心、呕吐，右肢体无力，饮水呛咳、呃逆。平日体健 BP161/96，构音障碍，自发旋转眼震，右面无汗，右软腭上提差。右上下肢Ⅳ，右共济运动差。左偏身痛觉减退 生化正常，EKG、TTE正常 TCD：RVA流速↓，频谱形态异常 DUS：RVA管径细，高阻频谱 病因分型：其他病因 发病机制： 43M， 右上肢无力3d 中青年卒中患者 多种动脉粥样硬化的危险因素（HT、DM，吸烟20y） 无外伤、感染、心脏病和其他特殊病史 早发动脉粥样硬化可能性大 有无新发梗死灶、梗死灶特点 病因 上游脱落栓子 心源性栓子 穿支动脉闭塞 其他原因 常规检查项目 脑结构影像：CT复查或MRI 脑供血动脉评估：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA 心电图、心脏彩超 生化全项、HCY、炎症免疫指标、凝血指标，其他 DWI 分水岭梗死 分水岭（交界区） 发生在相邻动脉远端供血区域边缘带的梗死 机制：低灌注、栓塞 分型： 皮质分水岭 皮质前型 皮质后型 混合型 皮质下分水岭 （内分水岭） 常见原因: ICA严重狭窄或闭塞 MCA严重狭窄或闭塞 临床特点 皮质分水岭以栓塞机制为主 内分水岭梗死血流动力学机制为主 短期复发危险高，一周内临床加重现象更多 无心衰患者可扩容、慎用降压药、脱水药、扩血管药 尽早检查、对因治疗 结构影像：分水岭梗死、皮层梗死 血管评估：左颈内动脉严重狭窄