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XX县节水型单位申报书 （ 年度） 申报单位： （盖章） 日 期： XX县机关事务管理局 XX县水务局 XX县节约用水办公室 二〇一七年制 一、单位概况 单位名称 通信地址 邮政编码 建筑面积 单位人数 节水管理部门 电话/传真 节水管理负责人 电话/传真 申请单位 自评结果 经对照考核要求和评分标准进行自查，符合节水型单位示范的基本要求，考核总分达到 分，符合节水型单位示范要求，申请审核验收。 申请单位： （公章） 年 月 日 二、自评情况 序号 指标类型 自评内容 分值 实绩 自评分 1 技术指标 水计量率 9 2 节水器具普及率 9 3 人均用水量 10 4 用水器具漏水率 9 5 中央空调冷却补水率 5 6 锅炉冷凝水回收率 3 7 管理指标 规章制度 13 8 计量统计 7 9 节水技术改造与推广 13 10 管理维护 15 11 节水宣传 7 12 鼓励性指标 非常规水源利用 5 合 计 105 自评负责人： 自评得分： 日期： 单位（盖章） 三、初审情况 序号 指标类型 初审内容 分值 实绩 初审分 1 技术指标 水计量率 9 2 节水器具普及率 9 3 人均用水量 10 4 用水器具漏水率 9 5 中央空调冷却补水率 5 6 锅炉冷凝水回收率 3 7 管理指标 规章制度 13 8 计量统计 7 9 节水技术改造与推广 13 10 管理维护 15 11 节水宣传 7 12 鼓励性指标 非常规水源利用 5 合 计 105 初审负责人： 初审日期： 初审得分： 四、推荐意见 县节约用水办公室意见： （盖章） 年 月 日 五、评审情况 序号 指标类型 评审内容 分值 实绩 评审分 1 技术指标 水计量率 9 2 节水器具普及率 9 3 人均用水量 10 4 用水器具漏水率 9 5 中央空调冷却补水率 5 6 锅炉冷凝水回收率 3 7 管理指标 规章制度 13 8 计量统计 7 9 节水技术改造与推广 13 10 管理维护 15 11 节水宣传 7 12 鼓励性指标 非常规水源利用 5 合 计 105 六、评审意见 评审组组长： 年 月 日 七、评审组人员名单 姓 名 工作单位 职务、职称 签 字 备注 八、审批意见 （盖章） 年 月 日 填表说明 1、本表请用钢笔填写或者用微机打印，要求字迹清楚，填写内容具体、真实，数据计算正确。 2、内容填写不下时，可另附纸，但纸张规格须与报告书一致，一律采用A4纸。 3、本表须附申报单位自查总结、定量考核指标的计算依据、考核指标相关内容的证明材料等，并装订成册。 4、本表及有关附件一式六份。