外周T细胞淋巴瘤诊疗规范.doc

外周T细胞淋巴瘤（非特指型）诊疗规范 （征求意见稿） 苏州大学附属第一医院 血液科 1. 概述 外周T细胞淋巴瘤Peripheral T-cell lymphoma, PTCL）是一组源于胸腺后成熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤。Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified, PTCL-NOS），血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL），间变大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL）和肠病相关T细胞淋巴瘤（Enteropathy associated T-cell lymphoma, EATL）。 外周T细胞淋巴瘤非特指型PTCL-NOS）是PTCL中最常见的PTCL-NOS其实是一大组不属于已明确的任何一类独特亚型的成熟T细胞淋巴瘤。PTCL-NOS是一类异质性疾病，在形态学、遗传学和临床表现无特异性只有在排除其它独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断～PTCL-NOS是最常见的T细胞淋巴瘤亚型。在西方国家，PTCLNOS占所有NHL的7～10，亚洲国家发病率高于欧美，占所有NHL的15～2。 最常见的症状是无痛性浅表淋巴结肿大，常伴有B症状。淋巴结肿大以颈部和颌下淋巴结最常见，其次是腋窝和腹股沟。超过半数的患者可累及全身其他部位，如骨髓、肝脾和结外组织，结外受累以皮肤和胃肠道多见，其次肺、唾液腺和中枢神经系统也容易受累。部分患者可出现明显的皮肤瘙痒高和嗜酸性粒细胞增多。外周血象的改变相对较轻而少。少部分患者会伴有嗜血细胞综合征，预后极差，中位生存时间仅40天，绝大多数患者在一年内死亡。多数患者在诊断时多为Ⅲ-Ⅳ期，病程具有侵袭性。 5. 病理 PTCL-NOS可能起源于成熟（外周）T细胞发育的各个分化阶段。病理组织学显示，多数发生在淋巴结，少数在结外器官或组织。瘤细胞呈弥漫分布，淋巴结结构破坏，常伴有炎性多形性背景。瘤细胞种类多样且变化大，可以由小、中等或大细胞组成，多数为中到大细胞，胞核多形性，不规则，染色质多或泡状，核仁明显，核分裂像多见。 PTCL-NOS三种形态学变异亚型：淋巴上皮样细胞淋巴瘤（又称Lennert淋巴瘤）、T区变异型淋巴瘤和滤泡样型淋巴瘤。 免疫表型检测常表达一种或多种T细胞相关抗原，如CD3、CD45RO、CD2、CD5等。部分病例丢失的一种或多种成熟T细胞抗原（CD5或CD7）； CD4+常见，少数病例CD4阴性、CD8阳性，两者同时阳性的病例罕见。Ki-67阳性细胞超过70%与预后差相关；大部分大细胞型肿瘤细胞CD30阳性，但颗粒酶B、穿孔素及TIA-1多为阴性，据此与间变大细胞淋巴瘤鉴别。部分结外病变病例CD56阳性，并常伴细胞毒性T细胞表型，但EBV阴性。 细胞和分子遗传学检查：原位杂交检测显示EBV大多数情况下为阴性。基因重排检测多数病例为TCRαβ阳性、TCRγδ阴性。遗传学异常较常见，如+7q、+8q、+17q、+22q、5q-、10q-、12q-、13q-等，3号染色体三倍体在Lennert淋巴瘤多见。 6. 诊断与分期 PTCL-NOS在细胞形态学、免疫学、细胞核分子遗传学以及临床表现上无特异性，所以只有在排除其它独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断 PTCL-NOS总体预后比侵袭性B细胞淋巴瘤患者更差，5年生存率仅25%～ PTCL-NOS预后指数（prognostic index for PTCL-NOS，PIT）。 PIT预后指数： 预后因素 定义 分值 年龄 大于等于60岁 1 血清LDH水平?? 高于正常 1 2-4 1 骨髓是否受累 骨髓侵犯 1 危险度分组：0分 低危；1分 中低危；2分 中高危，3或4分 高危 8. 治疗 8.1 治疗前评估 治疗前必须进行以下检查项目（1）病史包括B症状。（2）体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、肝脾和腹部肿块。（3）体能状态。（4）实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图（EKG），LDH，β2-微球蛋白（β2-MG）。（5）除常规检查外，患者治疗前都应该接受骨髓穿刺和活检，以明确是否存在骨髓受侵犯。骨髓活检样本至少应在1.0 cm以上。（6）检测HBV表面抗原/抗体和核心抗原/抗体、HBV DNA拷贝数以及HIV，对丙型肝炎指标的检测只要求在高危个体中进行。（7）影像学检查：①所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔CT 检查；②PET-CT已经在国际上广泛地应用于淋巴瘤患者的精确诊断和疗效评价，建议进行；③心脏超声影像；④胃肠道受侵时行胃肠内镜检查；⑤中枢神经系