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柏林自由大学夏季德语强化课程报名表 Part 1 申请者身份信息（中文填写） 姓 名 出生日期 年/月/日 性别 英文名 若有 国籍 出生地 民族 宗教信仰 身份证号 有效期 年/月/日 Part 2 申请者旅行证件信息（中文填写） 护照号 有效期 年/月/日 签发地 旧护照号 若有 有效签证 （请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期， 如美国，B1/B2，2025年1月1日） 拒签历史 及理由 Part 3 申请者学术信息（中文填写） 在读院校 院系 入学年份 专业 绩点 绩点 / 满分 学制 2/3/4/5年 在读学历 本 / 研 年级 是否希望转换本次学分 是 / 否 CET4成绩 CET6成绩 德语水平 无 / 基础 / 中级 / 中上级 / 高级 TOEFL成绩 小分成绩 听力 / 阅读 / 口语 / 写作 考试时间 年/月/日 IELTS成绩 小分成绩 听力 / 阅读 / 口语 / 写作 考试时间 年/月/日 Part 4 申请者通讯信息（中文填写） 手机号码 电子邮箱 QQ号 微信号 （部分项目期间，带队老师会通过微信与学生交流） 居住地址 （请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如学校宿舍或家庭地址） 邮编 邮寄地址 （请认真、完整填写以便邮寄录取信等重要材料） 邮编 紧急联络人信息 姓名 性别 关系 手机号码 电子邮箱 居住地址 （请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如家庭或单位地址） 邮编 Part 5 申请者健康信息（中文填写） 整体状况 （请描述自己目前及长期以来的身体状况，是否健康，是否有残障等） 重大病史 （请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患） 用药需求 （请说明自己是否需要长期服用中西医药物，是否需要常备某种药物） 药物过敏 （请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应，如阿司匹林、青霉素等） 环境不适 （请描述自己是否容易在某种环境中感到不适，如花粉、强紫外线等） 饮食忌口 （请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应，如花生、海鲜等，或对食物有特别需求，如不食猪肉、素食主义等） 其他事项 （请补充其他你希望项目主办方了解的信息，以便我们更好地保障你在项目期间的安全） 请务必确保所有信息真实有效并填写完整 本人签名： 签名日期： 选课表 请用“√”选出您想申请项目，二选一： 2016.6.4 — 2016.7.16 FUBiS II 德语强化（ ） 2016.7.23 — 2016.8.20 FUBiS III 德语强化（ ） 请填写您想参加的课程： 课程编号 课程名称 请用“√”选出您想申请参加的课外活动（optional）： FUBiS ll Activities Date Price Daytrip to Leipzig 2016/6/18 60欧元 （ ） Weekend excursion to Rostock 2016/6/2526 130欧元 （ ） Weekend excursion to Dresden 2016/7/23 130欧元 （ ） Or FUBiS lll Activities Date Price Daytrip to Potsdam/Sanssouci Castle 2016/7/30 30欧元 （ ） Weekend excursion to Rostock 2016/8/67 130欧元 （ ） Daytrip to Leipzig 2016/8/13 60欧元 （ ） If there is a choice, I wish to take part in the guided tours held in: ( )German or ( )English Please note that guided tours in German can only be offered if enough students choose this option. Freie Universit?t Berlin Summer Courses（Intensive German） 柏林自由大学季课程 Freie Universit?t Berlin Courses 柏林自由大学季人文研修课程 6