ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎护理综述难点.docVIP

ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎? 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumoniaVAP) 是主要是细菌性肺炎，ICU气管插管患者最常见的医院内获得性感染，其发生率是普通病人的6~21倍。气管插管达到3天，发生几率为8%,由于上机病人都是危重患者，一旦合并VAP，其死亡率将大大增加。国内文献报道［1］，VAP发病率18%~60%,死亡率30%~50%。因此，对VAP进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。本文对近年来VAP的病因、预防及护理研究进展如【关键词】? 呼吸机相关性肺炎；气管插管；重症监护；护理1? VAP的致病因素1．1? 外源性因素1．1．1? 交叉感染?? ICU发生VAP的患者中25％是由交叉感染所致ICU是一个特殊的环境，危重患者集中、基础疾病严重、空间相对较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍 。在机械通气过程中，易引起严重感染，且多为复合菌感染。1．1．2? 药物因素? ICU机械通气患者，长期使用抗生素，出现感染时常为多重耐药菌感染，且病情危重，感染难以控制。多种抗菌药物的大量应用虽使敏感菌被杀灭，但亦导致多重耐药菌株产生和二重感染，这是VAP发生及患者死亡的重要原因 。1．1．3? 呼吸机管路污染? 呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，环路的污染来自机械通气患者气道定植菌的逆扩散，频繁更换呼吸机管道不仅无益于减少污染，而且VAP发生率可增加3倍 。由呼吸机管路污染所致VAP的相关因素中，呼吸机环路冷凝水是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105cfu／ml。当转动患者体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内，因此应定期清除呼吸机管路内被污染的冷凝水 。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝水进而导致细菌寄居，其入口、出口也易被污染。1．1．4? 建立人工气道的诱发因素? 机械通气导致人体呼吸系统防御机制受损，口咽部定植菌的误吸及声门下分泌物的误吸是机械通气患者发生VAP的重要来源或途径 。侵入性导管使气道湿化功能降低、纤毛运动功能减退，导致呼吸道防御屏障消失。此外，机械通气有利于致病菌入侵，置入的导管常带入外界致病菌。1．2? 患者自身因素1．2．1? 1．2．2?2? 预防VAP的护理措施2．1? 预防定植2．1．1? 洗手? 保持医务人员手部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手，为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。2．1．2? 口腔护理? 口腔的细菌有机会被传送到肺部，一定要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使VAP的发生率减少57．6％。对机械通气患者应每天给予2～3次口腔护理定期更换牙垫及气管插管固定带。对较长时间机械通气者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(1次／周)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。2．1．3? 消化道溃疡的预防? 这种是呼吸机集束干预治疗的重要部分。接受呼吸机之患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。2．1．4? 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗? 应避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗，因为会令插管表面的生物膜及其细菌脱落并冲入肺部，产生VAP。2．2? 预防误吸2．2．1? 抬高床头30°~45°? 机械通气患者平仰卧位是发生VAP高危因素，而半坐卧位可减少VAP的发生率，与平卧位相比更利于呼吸通气，预防肺不张。为此，美国疾病预防和控制中心建议，为了预防VAP，对机械通气患者应该将床头抬高30°～45°（Drakulovic,1999)［2］。护理中采取此种体位对预防VAP的发生十分重要。2．2．2? 每天试停镇静药及试行脱机? 有研究表明(Schweickert et al,2004)，每天试停镇静药及试行脱机，可减低出现VAP之机会［3］。2．2．3? 气门下吸痰? 研究显示采用连续气门下吸痰管进行气门下吸痰，可令VAP减少50%［4］。（Craven,2006）建议如患者需要插管3天，应采用气门下吸痰。