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表 SG －20 验收申请报告
合同名称：黔中水利枢纽一期工程总干渠渡槽 C1 标土建及金属结构制安工程
合同编号：QZSLYQ-042-SG-ZGDC1(01)-2011 NO：渡槽 C1[2013]验收 003 号
致：广州新珠工程监理有限公司黔中水利枢纽一期工程总干渠建设监理 ZJL1 标监理部
草地坡渡槽支撑结构 已经按计划于 2013 年 6 月 15 日基本完工，零星未完工程
及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
验收工程名称、编码 申请验收时间
□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收 渡槽支撑结构
2013 年 10 月 10 日
√分部工程验收 DCC101-02
附件：1、施工放样成果报验表；2 、独墩混凝土质量评定表；3、双肢薄壁墩混凝土质量评定表；4 、
排架混凝土质量评定表；5、水泥物理性能检测报告；6、砼配合比试验报告；7、钢材物理性能及材质
检测报告；8、钢筋焊接试验报告；9、设计图纸；10、施工方案。
承 包 人：中铁十二局集团有限公司
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理部将另行签发审核意见。
监理部：广州新珠工程监理有限公司黔中水利枢
纽一期工程总干渠建设监理 ZJL1 标监理部
签收人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 8 份，由承包人填写。监理部审签后，随同审核意见，承包人、监理部、发包人、设代
机构各 2 份。
黔中水利枢纽一期总干渠工程
分部工程施工质量评定表
单位工程名称 草地坡渡槽 DCC101 施工单位 中铁十二局集团有限公司
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