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山西省特种设备监督检验研究院 游乐设施延长使用寿命监督检验申请及受理决定书 使用单位 使用单位地址 项目负责人 联系电话 制造单位 设备品种 制造日期 设计寿命 施工单位 项目负责人 联系电话 设备台数 申请日期 申 请 时 提 供 资 料 1、特种设备制造许可证（复印件）； （ ） 2、特种设备安装改造维修许可证（原件或者复印件加盖公章）； （ ） 3、特种设备安装改造维修告知书（原件）； （ ） 4、延寿合同（复印件加盖使用单位和施工单位公章）； （ ） 5、评估报告书； （ ） 6、探伤报告及相应的部件图； （ ） 7、评估合格证、设备铭牌及整机说明书； （ ） 8、安装人员资格证（复印件加盖安装单位公章）； （ ） 9、设备运行、调试、试验、检验记录； （ ） 10、更换的主要受力构件、零件和机构的合格证，未更换的提供相关设计评估资料。 （ ） 使用单位声明 施工单位声明 我单位同意申报监督检验，并积极配合检验工作。 （盖章） 年 月 日 我单位对本次申报内容及监检过程中提供的文件资料真实性负责，并承担相应法律责任。 （盖章） 年 月 日 检验机构受理意见 □符合申请条件，同意受理，由游乐设施厂机检验部□检验。 受理人员： （检验单位受理专用章） 年 月 日 注： ①受理完毕后，请到游乐设施检验部审核施工资料； ②此申请书一式两份，检验和施工单位各一份； ③业务大厅申请受理电话：0351-7342843。 SXTJ-JSYB-010-2014