小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉140例体会.docVIP

小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉140例体会【摘要】 目的 探讨小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉的方法及安全性。方法 小儿腹腔镜手术140例，诱导给咪达唑仑0.2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.05～0.1 mg/kg诱导麻醉，1%异氟烷、丙泊酚0.1 mg/kg维持麻醉，根据术中肌肉松弛情况给予维库溴铵70 μg/kg，气管插管。监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、平均血压、呼气末二氧化碳浓度监测等指标。建立二氧化碳气腹，术中腹腔压力8～20 mm Hg，新生儿和幼儿气腹压力不超过12 mm Hg。结果 所有患儿术中ECG为窦性心律，气腹后脉搏、MBP都升高，维持PetCO2在35～50 mm Hg之间，放气后5 min心率、MBP恢复至气腹前水平。结论 小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉有利于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸循环功能的影响，保证良好的通气和氧合。 【关键词】 腹腔镜； 麻醉； 儿童 腹腔镜手术较传统的开腹直视手术有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和病死率低、住院时间短和医疗费用低等优点。本院2003年1月～2007年6月行小儿腹腔镜手术140例，均采用全麻气管插管麻醉，均无麻醉并发症发生，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组140例，男101例，女39例。年龄3岁120例。本组一般情况均可，全身情况麻醉耐受力I～Ⅱ级。临床诊断：急性阑尾炎行阑尾切除术89例，先天性巨结肠行根治术16例，精索静脉曲张重15例，行Meckl憩室切除术12例，行肠系膜囊肿切除术、胆道闭锁探查术各5例，先天性幽门肥厚3例。 1.2 临床表现 急性阑尾炎均表现为转移性右下腹痛1～2 d，腹部压痛，均有发热，呕吐胃内容物60例。Meckel憩室表现为持续腹部疼痛2～3 d，伴发热、腹部压痛。精索静脉曲张表现为患侧会阴部坠胀伴疼痛，静脉显露，腹压增高时症状加重。肠系膜囊肿表现为腹部疼痛，B超检查示肠系膜囊肿。先天性幽门肥厚表现为出生后反复出现进食后呕吐、消瘦，呈Ⅱ度营养不良，B超检查示幽门肥厚，X线钡剂造影检查示幽门部位梗阻，右上腹可触及肿块。先天性巨结肠者表现为出生后有胎便排出延缓、顽固性便秘、腹胀，其中12例伴Ⅰ度营养不良。3例胆道闭锁者表现为皮肤、黏膜黄染，排白陶土样大便，B超、CT检查均示胆道闭锁，血清总胆红素、直接胆红素增高，肝功能异常。 1.3 麻醉方法 术前半小时予阿托品0.02 mg/kg、地西泮0.2 mg/kg肌内注射。患儿入手术室后，给予咪达唑仑0.2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚2 rog/kg、维库溴铵0.05～0.1 mg/kg诱导麻醉，1%异氟烷、丙泊酚0.1 mg/kg维持麻醉，根据术中肌肉松弛情况给予维库溴铵70 μg/kg，面罩加压去氮给氧。气管插管顺利，机控呼吸，潮气量10～15 ml/kg，呼吸频率20～26次/min，术中监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、平均血压、呼气末二氧化碳浓度等指标。先选择在脐下缘1 cm处作腹腔镜观察孔，再根据不同术式选择另外2个操作孔。腹腔镜内注入二氧化碳气体（气腹），术中腹腔压力8～20 mm Hg，新生儿和幼儿气腹压力从6 mm Hg开始注入二氧化碳气体，最大腹压不超过12 mm Hg。置入腹腔镜开始手术。 2 结果 所有患儿术中生命体征均平稳，无并发症，麻醉效果满意。心电图示窦性心律，气腹对患儿循环参数的影响见表1。气腹后心率、平均血压均升高，放气后5 min心率、平均血压基本恢复至气腹前水平。适时调整潮气量、呼吸频率、气道压，使呼气末二氧化碳浓度维持在35～50 mm Hg之间，未因呼气末二氧化碳浓度监测过高而改手术方式。手术时间（56.69±10.08） min。 表1 140例小儿腹腔镜手术气腹对循环功能的影响（x±s） 3 讨论 3.1 病理、生理 小儿腹腔镜手术需要建立二氧化碳气腹，对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢可产生一定影响［1］，而腹内压增高和高碳酸血症是腹腔镜气腹对机体的主要影响。气腹干扰了小儿的呼吸、循环功能，降低了胸肺的顺应性，使膈肌上抬、运动受限，肺容量减少，造成通气不足。腹内压增高使胸膜腔内压升高，体循环阻力增加，静脉回流减少，引起心输出量减少。通气不足和通气血流比例失调使机体的酸性产物增加，加上腹腔对二氧化碳的吸收，综合作用的结果导致高碳酸血症。腹内压增高和高碳酸血症还与患儿的体位、手术时间、注气速度、注气容量、年龄和心血管状态有关［2］。 3.2 术前准备 小儿腹腔镜手术还应注意补充血容量，血容量不足会代偿性引起心率增快。气腹后腹内压增高和高碳酸血症可刺激交感神经，使大量儿茶酚胺、肾素-血管紧张素