急性肠系膜血管梗塞的ct诊断.ppt

急性肠系膜血管梗塞CT诊断 上海交通大学医学院附属瑞金医院 背 景 随着生活水平的不断提高，高血脂，高血糖，高血压的“三高”现象日益显著，高血压病，糖尿病和脑血管疾病发病显著上升。由此带来的肠系膜血管疾病已越来越威胁到人民健康。 社会医疗保障制度不断完善，很多危重病人可以得到及时的诊治。 背 景 科学技术的发展，尤其是多层螺旋CT的问世使CT扫描速度大大加快，扫描间距大大缩小，因此肠系膜血管梗塞的诊断准确率明显提高。 专业医师对肠系膜血管疾病的认识也提高到了新的阶段 病因和发病机制 急性肠缺血（Acute Bowel Ischemia ABI ）由肠系膜动脉及静脉闭塞所致 病因和发病机制 Horton将急性肠系膜梗塞的病因分为三种类型 肠系膜动脉闭塞，占急性肠缺血的60%-70% 肠系膜静脉闭塞，占急性肠缺血的5%-10% 血流缓慢及血管痉挛，占急性肠缺血的20%-32% 病因和发病机制 急性肠系膜血管梗塞长期来在术前难以作出正确的影像诊断，其死亡率高达60% 常规X线及第一、二代CT由于扫描速度慢，扫描层厚较厚以及对该病检出的敏感性相当低，故急腹症较少采用CT检查，近来随着多层螺旋CT、薄层快速扫描的广泛应用，肠系膜梗塞的影像检查敏感度大大提高。 病因和发病机制 Horton等将AMI的病因分为 SMA梗塞 SMV 或 IMV梗塞 血流缓慢及血管痉挛 肠系膜上动脉急性闭塞的原因 血栓栓塞最常见，心房、心室纤维性颤动 动脉粥样硬化 从主动脉来的血栓栓塞 肠系膜动脉夹层动脉瘤 特发或术后胆固醇性栓塞 血管内放支架 胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗 急性肠系膜静脉闭塞的原因 门静脉高压 高凝血度 创伤 急性胰腺炎 憩室炎 病　理 AMI的肠缺血分为三期 初　期 　　肠壁可逆性缺血，发生肠壁缺氧，首先引起肠曲痉挛，肠壁显示充血水肿，由于粘膜层对缺氧最敏感，故变化最严重，出现浅表溃疡，临床表现为严重腹部疼痛和腹泻，最后可以痊愈 病　理 中　期 缺血损害扩展至肠壁深部，导致粘膜下和肌层、肠壁继而出血，该期无特征性症状 末期 全层肠壁坏死（即肠梗死），临床表现为脓毒血症及虚脱，由于肠壁坏死而产生麻痹症状，该期死亡率很高。 肠缺血是由肠系膜动脉及静脉闭塞所产生肠壁的水肿、出血及肠系膜水肿。因此任何缺血的肠壁屏障破坏后可以产生感染，这样的重复感染可以认为是肠壁坏死最重要的发病机理。 CT表现 直接征象 肠系膜血管内血栓形成Thrombosis 间接征象 肠腔扩张和积液 肠壁增厚Mural thickening 薄纸样肠壁Paper thin wall 肠壁异常增强 缆绳征Stranding sign 肠壁及门静脉内积气Pneumatosis 腹腔积液 　 直接征象 CT平扫显示所有病例血栓形成部位管腔内CT值为42－57Hu，平均50Hu，较正常血管高。 主动脉及SMA的肠壁显示斑片状钙化。 影像学表现 直接征象 CT增强显示肠系膜血管内充盈缺损。 作者统计９例SMA,SMV栓塞。除1例部分性SMA梗塞（管腔狭窄70％－80％）外，其余8例均为完全性血管内充盈缺损。 影像学表现 间接征象 缺血肠段扩张积液 肠壁增厚 薄纸样肠壁 肠壁异常增强 腹腔积液 缆绳征 肠壁积气 门静脉积气 影像学表现 缺血肠段的扩张和积液 　　这是由于肠壁缺血肠蠕动消失以及肠壁渗出液体和血液所致。 Wiesner认为56％－91%的AMI可出现此表现。 SMV栓塞形成 影像学表现 肠壁增厚 　 AMI较常见的CT征象，占26％－96%。 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度。 Pereze等报导肠壁厚度＞3mm为异常。 影像学表现 薄纸样肠壁 　 SMA梗塞由于发病急而无重复感染，因此可以表现为“薄纸样肠壁”（Paper Thin Wall）。 影像学表现 肠壁密度改变 由肠缺血、水肿引起。 CT平扫显示缺血肠壁呈低密度或高密度。 SMV闭塞产生的肠壁水肿更为明显。 影像学表现 肠壁密度改变 肠壁高密度的原因为弥漫性或局限性肠壁粘膜下层出血。 肠壁明显增强说明肠壁组织存活，提示预后较好。 肠壁的高灌注和充血征象显示急性肠系膜缺血的敏感性为33%，特异性为71%。 影像学表现 肠壁密度改变 全层肠壁不增强是肠坏死的征象。 Twaarel等发现该征象仅占急性肠缺血病例的18%，而Rlein报导CT肠壁不增强对肠系膜缺血的敏感性为62%，特异性为96%。 影像学表现 缆绳征 “缆绳征”表现为肠系膜扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。 系肠系膜血管充血水肿所致。 肠系膜积液是肠系膜充血水肿的表现，而腹水表现取决于发病