结构化电子病历的应用.PDF

特别专题 Exclusive Subject 电子病历与电子健康档案 结构化电子病历的应用 ① ① ＊ ① 梅文华 刁君 常奕 崔敏 摘 要 国内医院的医疗信息管理系统中，电子病历系统是医院信息化建设的核心，随着《电子病历基本架构与数据标准 （试行）》和《电子病历基本规范（试行）》等文件相继出台，建立以个人信息为主线的电子病历系统及电子病历结构化已 经是电子病历发展的必然方向。结合医院信息系统实际情况，就结构化电子病历在医院信息管理系统的实施和应用，为医院 实施应用电子病历系统提供参考。 关键词　医院信息系统 电子病历 结构化 数据元 Doi:10.3969/j.issn.1673-7571.2016.03.008 [中图分类号] R319 [文献标识码] A Application of Structured Electronic Medical Records / MEI Wen-hua, DIAO Jun, CHANG Yi, et al//China Digital Medicine.-2016 11(3): 22 to 25 Abstract In the medical information management system of domestic hospital, the electronic medical record system is the core of the hospital information construction. With the introduction of Basic Architecture and Data Standards of Electronic Medical Records (Trial) and Basic Specification of Electronic Medical Records (Trial), the establishment of electronic medical record system with the main line of personal information and structuralization of electronic medical records is the inevitable direction of the development of electronic medical records. In combination with the practical situation of information system in our hospital, the implementation and application of the structured electronic medical records in the hospital information management system provides reference for the implementation and application of electronic medical record system in the hospital. Keywords HIS, electronic medical records, structured, data element Corresponding author Zhuhai Peoples Hospital, Zhuhai 519000, Guangdong Province, P.R.C. 2009年12月31日，国家卫生部和中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，电子病历以居民个人 为主线，将其在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机关联起 来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化[1]。为我国电子病历标准化和规范化 建设，配合公立医院改革试点工作做出基本规范和数据标准。 1 结构化电子病历 1.1 概念 结构化电子病历是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，