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中医诊所医疗机构设置申请书.doc 94页

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中医诊所医疗机构设置申请书 (此文档为WORD格式,下载后可编辑) 医疗机构设置申请书 某某县卫生局: 我叫宋某某,1966年4月生,毕业于某某中医药大学,大专学历,执业助理医师,从事中医临床20余年。为方便居民就医,最大程度的满足社区居民对中医药的需求,使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察,并与退休执业医师刘某某先生(主治中医师。医师资格证号:某)协商并达成一致意见,共同筹建中医诊所(拟取名:”拟申报的医疗机构名称”诊所)。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁某某东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构,实用面积约128.5平方米,水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元,有宋某某一次性投入并担任法定代表人。我们以为,该区域常住人口1万余人,大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业,500米内无医院及门诊,符合相关法律法规及当地卫生规划,有利于卫生资源的合理分配和利用,建成后可满足附近居民的健康需求。 特此申请 申请人:宋某某 二○一七年五月十六日 合作协议书 甲方:宋某某(以下简称甲方)男 1966年4月19日出生。 身份证号: 联系电话 乙方:刘某某(以下简称乙方)男 1945年10月11日生人。 身份证号: 联系电话: 本着“公平公正,诚实守信”的原则,甲 乙双方经友好协商,达成如下聘用协议: 甲乙双方共同筹建并经营““拟申报的医疗机构名称”诊所”,筹建诊所所需费用由甲方负担。 甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人,履行法定义务,承担法定责任。 乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。 乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规,自觉遵守诊所的各项规章制度。 诊所的营余,按甲方6乙方4的利润分配方式分配。 本协议自签订之日起生效,有效期为五年。 其他未尽事宜,甲乙双方另行协商。 甲方: 乙方签字: 2016年5 月 16 日 2016年5月16日 “拟申报的医疗机构名称”诊所选址报告 某某县卫生局: 本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下: 拟设置医疗机构名称: 某某”机构名称”诊所; 拟设置医疗机构地点: 某某县某某东路328号创新小区18 号商铺 一、机构选址的依据: 依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《某某市医疗机构设置条件》的要求,符合某某县区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况: 距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心,500米内无卫生院、社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: 相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积: 建筑面积200平方米,使用面积128.5平方米,可满足开展中医内科诊疗工作的需要。 报告单位(签章): 某某”机构名称”诊所 报告人(签名):宋某某 报告日期:2016年5月16日 某某”拟申报的医疗机构名称”诊所内部设置平面图 设置医疗机构申请书 被申请机关:某某县卫生局 设置单位(人):宋某某 地址:某某县某某东路328号创新小区18号商铺 联系人:宋某某 联系方式: 申 请 核 定 项 目 类 别 诊所 名 称 某某”拟申报的医疗机构名称”诊所 选 址 某某县某某东路328号创新小区18号商铺 所

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