程锦国从三焦论治慢性肾脏病经验.doc

程锦国从三焦论治慢性肾脏病经验关键词 慢性肾脏病 从三焦论治 临床经验 程锦国? 慢性肾脏病是指不论是否为原发病,肾脏异常表现持续3个月以上,或肾小球滤过率60ml/min。根据病程分类可以具体表示疾病进展,是迄今称为慢性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾功能不全等肾脏疾病中除去极少部分急性疾病的综合概念。程锦国老师从事肾脏疾病的治疗和科研工作二十余年,对慢性肾脏病的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。现就程师从三焦论治慢性肾脏病的临床经验加以整理,总结报告如下。 1 从三焦论治慢性肾脏病的理论基础 慢性肾脏病属于中医学“水肿”、“水毒”、“虚劳”、“癃闭”、“关格”等范畴。多由水肿、淋证、消渴、外感、腰痛等疾病迁延缠绵,久治不愈或反复发作,导致三焦枢机不利,脏腑功能障碍,致使水湿、湿热、瘀血、风邪、毒邪等邪实壅滞三焦,全身气机升降紊乱,机体阴阳失和,又进一步耗损机体脏腑,终至五脏俱衰。在其发展过程中,可由于感受外邪,或饮食不节,或劳逸过度,或药物因素等原因而导致病程进展加快,病情恶化。程师认为,在慢性肾脏病的发病及整个演变过程中,虽然病因多样,病机错综复杂,但其发病机制中以三焦枢机不利为关键,其病机多为本虚标实。肾气不足为本,湿热、瘀血、毒邪壅滞三焦为标。标本相互作用,导致病情迁延不愈,直致恶化。 2 从三焦辨证论治 2.1 从三焦论治:三焦,作为六腑之一,是人体气机升降出入的通道,是精、气、血、津液各种物质新陈代谢及相互化生的场所,也是气化的场所,具有六腑以通为用的特点。同时,三焦是“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”,作为“大腑”,又具有统领全身的功能。主要表现为主持诸气,总司人体之气化;运行水液;化生精微气血。慢性肾脏病多可见到因三焦气化失常,导致三焦枢机不利,使机体清阳不升,浊阴不降,而出现的咽干、口苦、目眩、肢体浮肿、小便不利及蛋白尿、血尿或肾功能异常等表现。根据《伤寒论》的六经辨证理论划分,三焦属少阳,位于人体的半表半里,为上下升降、表里出入、阴阳交接之枢纽。故出现的咽干、目眩、口苦等为少阳证。治拟以利枢机,调三焦为先,佐以祛邪,可予小柴胡汤类方疏利三焦。 如治翁某,男,26岁。2007年8月18日初诊。患者1月前体检时查尿常规示:尿蛋白?,红细胞?,诊断为隐匿性肾炎,经西医治疗1月后尿蛋白?,红细胞?。症见口苦口干,小便黄赤。舌质偏红、苔黄腻,脉细弦。证属湿热阻滞三焦,导致少阳枢机不利,气机升降失调。治宜疏利三焦,清热利湿,予小柴胡汤合自拟清利汤加减:柴胡、黄芩、白芍、黄柏各10g,半夏12g,生地、党参各15g,土茯苓、忍冬藤、漏芦各30g,半枝莲、泽泻、菝葜各20g,天龙1条。以本方加减服用1月后,尿检恢复正常,近来未见复发。 按:本例患者由于湿热壅滞三焦,致少阳经气不利,故可见口干、口苦等典型少阳证。程师认为,根据此病机的特点,治疗必须疏利三焦,使三焦枢纽得以顺畅,再辅以清热利湿之品祛除邪气,这体现了“给邪以出路”的治疗思路。 2.2 从上焦论治:上焦含心、肺两脏,为宗气之所系,因为心主血脉,肺主宣发和肃降,三焦为“决渎之官”,上焦主司精微和津液的宣发输布,故“上焦如雾”。因外邪袭肺,肺失宣降,精微、水液输布失常而致水肿、蛋白尿、血尿等表现。肾病日久,或者长期应用激素及免疫抑制剂治疗,易致免疫功能低下,耗伤肺气,经常出现上呼吸道感染或慢性咽炎等,且病情常反复发作。故治疗需以清泻上焦邪热,疏通三焦为法。可予宣肺类及清利类方药治疗。 如治李某,女,18岁。2009年4月9日初诊。患者1年前患急性肾小球肾炎,经激素、抗生素等治疗,浮肿消退,但蛋白尿维持在?左右,一直予激素治疗,今来我科就治。症见感冒5天,鼻塞流清涕,咽痛,形寒内热,满月脸,面部痤疮,大便干结。舌质赤、舌体略胖、苔黄腻,脉浮滑。尿常规示:尿蛋白?。证属热结上焦,邪热弥漫三焦。治宜宣肺解表,清泄郁热,凉膈泻热,升清降浊。予凉膈散加减:防风、荆芥、元参、牛蒡子、黄柏各9g,桔梗、石膏、大黄各6g,山栀10g,薄荷、黄连各3g,土茯苓、半枝莲、忍冬藤各20g,泽泻30g,天龙5g。用药1周后,感冒得解,咽痛好转,大便通畅。2周后复查尿蛋白+。再续以它方治疗2月后,尿蛋白转阴,后配合中药撤减激素,病情稳定。 按:本例患者外感风热之邪,内兼湿热郁结上焦。由于其长期使用激素,导致肺气不固,故易致外邪侵袭,表现为外感症状。又因肺气不利,宣降失常,故可见满月脸、颜面痤疮等湿热郁结上焦及大便秘结等中下焦腑气不畅的表现,治拟宣肺解表,清上利下。以凉膈散宣肺解表,又兼以清泄上焦郁热,同时可依“下病治上,上下同治”的原则,配以清热、利湿、养阴之品,使上焦得畅,下焦得通,达到三焦疏泄、气血津液输