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糖尿病合并下肢血管神经病变综合治疗[关键词] 糖尿病; 下肢血管; 神经病变; 综合治疗 [中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-072-01 糖尿病足是糖尿病最常见的合并症之一。长期的高血糖可导致周围血管和神经病变，多见于下肢，二者相互影响，引起一系列临床表现，包括足部缺血性坏死、溃疡、肌肉骨骼病变所致的足变形；神经病变初期可出现电击样疼、感觉过敏和深部肌肉疼等，后期可因感觉缺失或减低而易受外伤，轻微的外伤都能迅速导致溃疡、感染和坏疽，治疗相当困难。因此，需要根据患者的病情采取综合治疗，减少截肢引起的致残率。 1 一般治疗 1.1 提高患者的防伤意识，注意保暖，进行合理的足部护理。 1.2 基础治疗：基础治疗需要贯穿治疗整个过程的始终，包括控制血糖、纠正酮症酸中毒、去除低蛋白血症、改善微循环等影响坏疽愈合的各种因素，而血糖的控制更是其它治疗方法的重要条件。避免只见局部伤口，而忽略全身状态。 2 对症治疗 2.1 局部治疗：(1)清创：局部治疗皮肤溃疡，清理创面，去除坏死组织。正确、及时的清创可明显促进糖尿病肢端坏疽创面的愈合。但需要注意的是在糖尿病足急性期，除急性化脓切开引流外，不宜过度清创手术处理，而应积极抗感染治疗，以防止坏疽蔓延扩大。(2)外敷：创面多血运不良，因此，在清创的基础上外敷胰岛素降、庆大霉素及山莨菪碱，可有效降低局部血糖、提高局部血药浓度、改善局部血液循环，有利于加速溃疡愈合。 2.2 血管病变治疗：缺血性下肢血管病变往往导致长段性或多节段性狭窄或闭塞，是引起糖尿病足溃疡、坏疽、截肢的重要因素,因此，改善局部血液循环在糖尿病足的治疗中有重要意义。 2.2.1 药物治疗：主要包括血管扩张药物、抑制血小板聚集、抗凝药物等。中药制剂如丹红注射液具有活血、化瘀作用, 可以改善局部组织缺血缺氧,有利于局部组织的修复。 2.2.2 循环压力泵治疗：用压力泵对患肢进行间歇性加压治疗，以增加下肢血液的回流，提高血液循环量, 有利于代谢废物的清除, 从而减少血管损伤[1]。 2.2.3 外科手术治疗：通过重建动脉血流迅速恢复缺血组织血运, 主要包括自体大隐静脉旁路术、人工血管旁路术等。负压封闭引流技术的应用可及时清除创面或窦道内的渗出液及坏死组织，有效地恢复创面血供，增加血管通透性, 有利于水肿消退及肉芽组织生成等。据临床观察, 采用负压封闭引流技术可使创面健康新鲜肉芽组织生成的时间较传统换药方式显著提前[2]。 2.2.4 介入治疗：经皮血管成形术及支架植入术是血管疾病治疗上的重大突破, 二者的联合应用是目前最常用的介入治疗手段。目前，介入治疗在糖尿病治疗领域中的探索越来越多。重建血运能显著增加患肢的血液灌注，明显改善糖尿患者的下肢缺血症状。然而，由于糖尿病足是动脉硬化与神经病变等多因素作用的结果，即使动脉重建术后，对于严重受损的神经系统的功能并不能得到逆转，因而介入治疗的适用范围需进一步规范，以提高其应用价值。 2.2.5 自体干细胞移植：在一定微环境中，内皮祖细胞可分化成为血管性内皮细胞,这就是新血管生成、侧支循环建立的理论基础。有研究表明，骨髓干细胞移植后疼痛、麻木、感觉减退及丧失等症状得到明显改善。同时，神经电生理检查也显示,自体骨髓干细胞移植可改善周围神经感觉与运动传导速度,提示骨髓中的多能干细胞可能分化为神经元细胞，促进神经纤维再生及功能恢复[3]。然而糖尿病患者通常年龄较大,合并症多，而且费用较高，使自体干细胞移植临床应用受到一定限制。 2.3 周围神经病变治疗 2.3.1 B族维生素、神经生长因子等可促进细胞内核酸、蛋白质和脂质的合成，从而修复受损的神经纤维，促进髓鞘形成和轴突再生。 2.3.2 机体内高糖时产生的大量线粒体超氧化物是糖尿病周围神经病变的重要机制。硫辛酸是强抗氧化剂，可清除氧化应激产物，增加神经细胞Na+-K+-三磷酸腺苷酶活性，可抑制高血糖对外周神经的损伤。 2.4 抗感染治疗：尽早分离病灶分泌物进行细菌培养，在病原菌未知的情况下，选用广谱抗菌药物。待培养结果回报后改用敏感药物，严重感染者需联合用药。由于糖尿病合并血管神经病变患者的病变局部组织血循环不良，抗菌药物剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对于有创面的患者，可结合伤口外敷治疗。对于深部感染或厌氧菌感染者，可联合应用抗厌氧菌及高压氧治疗。 2.5 截肢：积极保守治疗仍发生坏疽时应及时给予截肢，以免病情进一步恶化而难以控制。 总之，糖尿病合并下肢血管神经病变是一种慢性、进行性多学科疾病，涉及局部血运循环的损害、神经障碍、解剖结构的改变等，应采取综合性治疗，提高治愈