糖尿病合并冠心病、脑梗死临床研究.docVIP

糖尿病合并冠心病、脑梗死临床研究临床资料 一般资料：45例糖尿病合并冠心病、脑梗死患者中，男30例，女15例。年龄40～86岁，平均59岁，既往有糖尿病史23例（51%）；入院后确诊为糖尿病22例（49%）（排除冠心病脑梗死引起的一过性糖耐量异常及反应性高血糖）。诊断标准按照WHO 1999年制定的糖尿病诊断标准和冠心病诊断标准，并经头颅CT检查而证实。 临床表现：以冠心病症状为主诉者30例，其中急性心肌梗死7例（包括无痛性心梗3例，占43%）；心绞痛12例；既往有心梗病史再次发作胸闷、心悸、心前区不适6例；各种心律失常8例；有心功能不全表现者10例。30例患者中既往有糖尿病13例；有脑梗死病史5例，住院过程中出现头晕、健忘、肢体乏力等症状，经脑CT检查证实为多发性腔隙性脑梗死20例，住院后又诊断为糖尿病15例。 以脑梗死症状为主诉者15例，急性发病5例；缓慢发病10例。主要症状为头晕、头痛、肢体乏力、活动不便11例；发应迟钝、淡漠等精神异常2例；言语障碍伴肢体瘫痪1例；昏迷1例。既往有糖尿病史6例，冠心病史2例，入院后确诊为糖尿病者9例，确诊为冠心病者13例。 实验室检查：血液生化检查，空腹血糖9.9～34.0mol/L，平均13.6mol/L；胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白显著升高，高密度脂蛋白均有不同程度降低。 心电图检查：ST-T呈弓背抬高伴异常Q波4例，病理性Q波伴T波倒置8例，ST-T段下移伴T波改变33例，其中多导联广泛性ST-T改变26例，房室及束支传导阻滞18例，各类早搏9例。 CT检查：住院后经头颅CT检查44例，均发现梗死灶。梗死部位以基底节区梗死最多（26例），内囊及丘脑各4例，枕叶4例。额颞叶3例。共发现梗死灶115个，平均4个，病灶直径最小4．0mm，最大38mm，小于10mm 90个，单发病灶15例，26例为多发腔隙性脑梗死，占59%。 治疗及预后：本组病例常规采用扩血管、抗凝、调控血压、调脂、改善循环，以及保护脑细胞、心肌细胞并控制心律失常、纠正心功能等治疗外，急性期控制饮食加用胰岛素皮下注射控制血糖。以后视病情一部分患者可改为口服降糖药，尽力控制血糖在接近正常或正常范围。45例中好转36例，转院2例，死亡8例，死亡率17．8%。 讨 论 目前糖尿病并发症的问题越来越突出，且部分患者以其并发症为初发。其血糖的水平与并发症的发生并不一致，根据血糖的水平并不能预测患者将发展为慢性并发症的可能。 伴随着糖尿病发病率的逐年上升，无症状性糖尿病所占比例也逐年上升。本组资料中住院后确诊为糖尿病者22例，占49%，是心脑血管并发症早期发现和防治的不利因素。 糖尿病患者由于脂质代谢障碍，高密度脂蛋白降低，胆固醇增高，胆固醇沉积于血管壁，使动脉粥样硬化斑块形成加速。糖尿病引发动脉粥样硬化，以及高血压、高血脂、血液高凝状态等，是冠心病和脑梗死共同的发病基础。有文献报道，在糖尿病尸检中其中脑动脉（65%）、主动脉（62%）、冠状动脉（65%）均有重度硬化。说明糖尿病与动脉硬化关系密切。而心脑血管发病时，交感神经激惹，儿茶酚胺释放增多，血液中游脂肪酸升高，糖耐量下降，脂肪组织分解，肝及肌糖原分解，反过来又加重糖尿病。冠心病所导致的血液动力学改变和心肌梗死、心律失常等，是脑梗死的促发因素。而脑梗死患者的脑水肿、脑缺血缺氧又加重心脏负担。总之，糖尿病、冠心病、脑梗死三症并存时相互影响，又互为因果，使病情复杂。 糖尿病合并冠心病，病情较非糖尿病者为重。与非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者冠状动脉疾病的病死率增加2倍，而在女性中则增加4倍。在糖尿病病程超过30年，诊断时年龄大于40岁的患者中，由于心血管疾病造成死亡极为突出。糖尿病患者急性心肌梗死率是一般人群的2倍，由于常常合并心脏自主神经病变，一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛，即所谓无症状性心肌梗死。冠状动脉造影分析表明，糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变较非糖尿病的冠心病患者更为严重，可累及多支血管，同一支血管常有多处受累。 糖尿病合并脑梗死时以中、小动脉为主，病变范围广泛，尤以脑桥、丘脑、基底节等深小交通支多见。临床上糖尿病性脑血管病以脑梗死多见。脑梗死呈多发性，以中小动脉梗死较多见，尤其是腔隙性梗死更常见。临床症状往往较轻，但常反复发作，进行性加重。 糖尿病、冠心病、脑梗死三症并存治疗难度大，预后差。本组病例虽经积极抢救治疗仍有8例死亡，病死率17.8%。由于血糖过高容易发生心肌梗死，并增加脑梗死面积，加重脑水肿，而低血糖同样会使两病病情加重。因此在治疗中控制高血糖至关重要，血糖越高治疗效果越差，但又要谨防发生低血糖。因此在临床工作中应及时检测血糖，控制血糖，改善脂质代谢，防治糖尿病