WeAskBecauseWeCare-调查源自关怀.PDFVIP

We Ask Because We Care - 调查源自关怀 我们向患者收集社会信息，以便帮助我们了解我们的服务对象以及患者的独特需求。我们还将利用这些信息来了解 患者的体验和效果。 我必须回答所有问题吗？ 不。所有问题都是出于自愿回答。对于任何或所有问题，您可选择“不想回答”。这不会影响我们对您的护理服 务。 谁会看到这些信息？ 这些信息将只提供给您的健康护理团队，并且像您所有其他受保密的健康信息一样完全受到保护。 用于研究时，这些信息将与所有其他患者的数据结合使用，因此不会有人能够识别出任何患者。 1. 与医疗服务人员谈话时，用哪种语言您会感到最舒服？只选择一项  1. 阿姆哈拉语  9. 英语  17. 韩语  25. 索马里语  33. 乌尔都语  2. 阿拉伯语  10. 波斯语  18. 尼泊尔语  26. 西班牙语  34. 越南语  3. 美国手语  11. 法语  19. 波兰语  27. 塔加拉族  35. 其他语言 语 （请注明）：  4. 孟加拉语  12. 希腊语  20. 葡萄牙语  28. 泰米尔语  5. 汉语（广东话）  13. 印地语  21. 旁遮普语  29. 提格里尼 亚语  6. 汉语（普通话）  14. 匈牙利语  22. 俄语  30. 土耳其语  88. 不想回答  7. 捷克语  15. 意大利语  23. 塞尔维亚语  31. 特维语  8. 达里语  16. 克伦语  24. 斯洛伐克语  32. 乌克兰语  99. 不知道 2. 您出生在加拿大吗？  1. 是  2. 否  88. 不想回答  99. 不知道 如果不是，那么您是在哪一年来到加拿大的？_____________________ 3. 以下哪项最能描述您的种族或民族群体？只选择一项  1. 东亚人（如中国人、日本人、韩国人）  11. 拉丁美洲人（如阿根廷人、智利人、萨尔瓦多人）  2. 南亚人（如印度人、巴基斯坦人、斯里兰卡人）  12. 梅蒂斯人  3. 东南亚人（如马来西亚人、菲律宾人、越南人）  13. 中东人（如埃及人、伊朗人、黎巴嫩人）  4. 非洲黑人（如加纳人、肯尼亚人、索马里人）  14. 欧洲白种人（如英国人、意大利人、葡萄牙人、俄 国人）  5. 加勒比黑人（如巴贝多人、牙买加人）  15. 北美白种人（如加拿大人、美国人）  6. 北美黑人（如加拿大人、美国人）  16. 混血儿（如非洲黑人与北美白种人）请注明：  7. 原住民 ______________________  8. 加勒比印度人（如拥有印度血统的圭亚那人）  17. 其他 （请注明）：______________________  9. 本表别处未包括的土著/原住民  88. 不想回答  10. 因纽特人  99. 不知道 TC LHIN Hospitals Demographic Questions - Simplified Chinese (visible) 4. 您是否有任何以下？选择所有适用项  1. 慢性疾病  9. 无  2. 智障  88. 不想回答  3. 药物或酒精