联合连续性血液净化治疗急性呼吸窘迫综合征26例.docVIP

联合连续性血液净化治疗急性呼吸窘迫综合征26例资料与方法 一般资料：收集我院2002年8月～2006年3月收治住院的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者26例。其中男17例，女9例； 年龄22～60岁18例, 60岁以上8例。 基础疾病为严重感染13例, 严重创伤性休克9例, 大手术后4例。对于严重感染病人, 血培养示绿脓杆菌感染3例, 克雷白杆菌感染2例, 大肠埃希菌感染3例, 金黄色葡萄球菌4例,链球菌1例。有7例合并2种或2种以上的细菌感染。痰培养致病菌绿脓杆菌感染4例, 克雷白杆菌感染3例, 合并霉菌感染3例。 ARDS的诊断标准：26例患者均符合1994年第一次美欧ARDS专题讨论会（AECC)提出的诊断标准［1］：发病为急性开始；氧合指数：PaO?2/FiO?2≤26.7kPa（200mmHg）,不管呼吸末正压(PEEP)水平；胸部X线摄片示：正位胸片可见双肺浸润；肺动脉楔嵌压： ≤2.4kPa(18mmHg),或无左房高压的临床迹象。 治疗方法：尽早去除或控制导致ARDS的原发病或诱因, 如败血症、肺炎等感染性疾病应大力抗炎，均根据痰培养结果及敏感试验选择抗生素,痰培养阴性者均选用第三代头孢菌素治疗；创伤、骨折等应立即纠正休克。同时采取保护性肺通气策略，肺外器官功能支持，体外呼吸支持治疗，循环功能支持，营养代谢支持和防治并发症等治疗。在上述治疗的基础上联合连续性血液净化(CBP）治疗, 我们临床应用的置换量为46.5±13.4L/日［0.71±0.22L/(kg)］,脱水量为1553±111ml/次, 脱水速度为3.6±3.0ml/(kg), 时间为2～14天,平均6天。 结果 26例患者的血流动力学、氧合指数及肺顺应性均有改善, 同时可以有效地纠正水电解质、酸碱紊乱；其中18例治愈, 8例死亡病例均为应用CBP治疗时已有多脏器功能衰竭的患者。 讨论 ARDS目前尚无特效的治疗措施,主要根据其病理生理改变和临床表现,采取综合性治疗措施,很大程度上仍限于对症和支持治疗,机械通气依然是治疗ARDS的传统和主要方法。近几年发展了一些其他辅助的治疗措施,包括俯卧位通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性,但并未证实可降低ARDS患者的病死率。 连续性血液净化(CBP)技术日趋成熟,其临床应用范围已不局限于肾衰竭的治疗，已扩展至非肾脏病领域,成为各种危重病救治中多器官支持疗法(MOST)手段之一。 连续性血液净化(CBP)救治全身炎症反应综合征（SIRS）以及多器官功能障碍综合征（MODS）患者取得了很大进展［2］。 ARDS作为MODS在肺部的表现,是MODS的组成部分之一,两者有着相同的发病机制［3］。鉴于CBP治疗在MODS治疗中的良好疗效,CBP也被越来越多地用于ARDS的治疗。大量的临床资料和实验数据均证实CBP治疗中血流动力学稳定；可以非选择性地清除循环中大量可溶性炎症介质(TNF2A、IL21、IL26、IL28、C3a、C5a等),从而削弱或延缓疾病的进展,帮助机体恢复自稳态；ARDS患者常存在不同程度的肺水增多,CBP能减少肺血管外的肺水含量；CBP治疗引起的低体温可使ARDS患者减少气体交换,从而使CO?2产生减少,以避免换气装置导致的肺损伤［4］；CBP治疗还能保障患者的液体平衡,为全静脉营养提供了有利条件；同时CBP能控制代谢产物的水平,最大限度纠正代谢酸中毒和高磷血症,为患者的营养支持治疗提供保障。 联合CBP治疗ARDS后患者的血流动力学、氧合指数及肺顺应性均明显改善,能缓解临床症状,使死亡率有所下降。但是,我们的结果也表明,仍有部分患者死亡。 怎样才能减少死亡率? 我们的体会是要掌握好启动治疗时间及剂量：早期、足量是血液滤过治疗的关键；要选择恰当血滤器；对不同出血倾向的患者,采用不同的抗凝方法，最好动态监测活化凝血时间(ACT),并根据监测结果随时调整抗凝剂量；同时配合保护性通气、对症及支持治疗。但受病例数局限, 本组数据代表性较差,需要扩大临床研究规模。 参考文献 1Bernard GR,Artigas A,Brigham KL, et al.The American Europen Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824 2ellomo R，Baldwin I，Ronco C.High Volume hemofiltra